의료영상자료
DVD 발급
안내
- 외래
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1 단계 서류 영상 발급 센터 방문.신청
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2 단계 신분증 확인 및 구비서류제출
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3 단계 수납 및 의료영상자료(DVD) 수령
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- 입원
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1 단계 주치의 면담 후 신청
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2 단계 서류영상발급센터 방문
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3 단계 구비서류제출 후 의료영상자료(DVD) 수령
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동의서 서식 (법정서식) | 위임장 서식 |
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PDF 서식 다운로드 | PDF 서식 다운로드 |
신청자 | 제출서류 | 비고 | |
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환자 | 본인 | 본인신분증(제시) | 학생증, 청소년증, 여권 가능 |
친족 |
배우자, 직계존속(부모, 조부모) 직계비속(자녀,손자) 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) |
1. 신청자의 신분증 사본 | |
2. 환자의 동의서 | * 만 14세 미만 제외 | ||
3. 가족관계 증명서 또는 주민등록표등본 등 | * 친족관계 확인서류 | ||
지정 대리인 |
친족 외의 대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌, 이모, 고모, 친척, 친구, 지인, 보험회사 등 대리인) |
1. 신청자의 신분증 사본 | |
2. 환자의 신분증 사본 | * 만 17세 미만 제외 | ||
3. 환자의 동의서 | * 만 14세 미만은 법정대리인이 작성 | ||
4. 환자의 위임장 |
구분 | 구비서류 |
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환자가 사망한 경우 | 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등) |
의식불명, 중증 질환의 경우 | 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 진단서 |
행방불명인 경우 | 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 행방불명확인서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등) |
의사무능력자인 경우 | 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 법원의 금치산/한정치산 선고판결문사본 또는 정신과 전문의 진단서 등 |
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