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증명서·신청서 발급(Certificate)

일산백병원의 증명서 및 신청서 발급 안내입니다.

인터넷 발급

인터넷을 사용하여 언제, 어디서든 증명서를 발급 받아 즉시출력을 할 수 있습니다.

발급가능 증명서

  • 소견서[재발급]
  • 일반진단서[재발급]
  • 입원확인서[재발급]
  • 입퇴원확인서[재발급]
  • 진료비납입확인서[재발급]
  • 통원확인서[재발급]
인터넷발급 바로가기

단, 입퇴원확인서, 입원확인서, 통원확인서는 2017년 10월 31일 이전 발급된 진단명을 포함한 입퇴원확인서, 입원확인서, 통원확인서 재발급입니다.

서식 다운로드

환자동의를 받을 수 있는 경우(의료법시행규칙 제13조의 3에 의거함)

구비서류
신청자 준비서류 비고
환자 본인 본인신분증(제시) 학생증, 청소년증, 여권 가능
친족 배우자, 직계존속(부모, 조부모)
직계비속(자녀,손자)
배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) 		1. 신청자의 신분증 사본
2. 환자의 신분증 사본 * 만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서 * 만 14세 미만 제외
4. 가족관계 증명서 또는 주민등록표등본 등 * 친족관계 확인서류
지정 대리인 친족 외의 대리인(형제, 자매, 사위, 며느리,
삼촌, 이모, 고모, 친척, 친구, 지인,
보험회사 등 대리인) 		1. 신청자의 신분증 사본
2. 환자의 신분증 사본 * 만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서 * 만 14세 미만은 법정대리인이 작성
4. 환자의 위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 (의료법시행규칙 별표2의2)

구비서류
구분 구비서류
환자가 사망한 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등)
의식불명, 중증 질환의 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 진단서
행방불명인 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 행방불명확인서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
의사무능력자인 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 법원의 금치산/한정치산 선고판결문사본 또는 정신과 전문의 진단서 등

진단서 신청절차

진단서 및 제증명 신청

외래진료 시 발급
  • STEP 01 진료과 접수
  • STEP 02 주치의 면담 후
    신청
  • STEP 03 서류영상발급센터
    방문
  • STEP 04 신분증 확인 및
    구비서류제출
  • STEP 05 수납 및
    사본수령
입원 시 발급
  • STEP 01 주치의 면담 후
    신청서 입력
  • STEP 02 서류영상발급센터
    방문
  • STEP 03 수납 및 사본수령

인터넷 재발급

본인(공인인증서로 확인)은 일반진단서, 의사소견서, 진단명이 포함된 확인서는 발급이 가능합니다.
인터넷 재발급 바로가기

진단서 및 제증명 재발급

신분증 및 구비서류 지참 후 서류영상발급 센터에서 바로 발급 가능합니다.

발급안내

  • 발급시간 : 평일 8:00 ~ 17:00, 토요일 8:00 ~ 12:00
  • 문의 : 031)910-9530 ~ 9532, 7464

종류별 발급비용

구비서류
종류 금액 비고
일반 진단서 10,000원 보험사 제출용 - 15,000원
의사소견서 10,000원 보험사 제출용 - 15,000원
진단명 포함 안된 확인서
입퇴원확인서
(입원 중 또는 6시간이상 포함)
외래통원확인서 		3,000원
영문진단서 20,000원
영문사망진단서 10,000원
사망진단서 10,000원
사체검안서 30,000원
사산(사태)증명서 10,000원
병무용 진단서 20,000원
  • - 준비물 : 사진 2매(3X4), 환자신분증
  • - 반드시 환자본인 방문
  • - 재발행 시, 필요한 매수만큼 사진 필요
  • - 타병원 진료 환자는 발급을 위해 검사를 새로 시행할 수도 있습니다.
보험회사 양식 소견서

50,000원

100,000원

150,000원
  • - 재발행 불가
  • - 반드시 환자본인 방문
  • - 소견서 내용에 따라 수수료가 다름
근로능력평가용 진단서 10,000원 재발행 불가
국민(공무원)연금장애진단서 15,000원 재발행 불가
장애진단서 15,000원
  • - 재발행 불가
  • - 관할 동사무소 또는 병원에 신청 후 관련서류 발급 가능
  • - 진단서 내용에 따라 수수료가 다름
정신장애(정신지체,발달장애) 40,000원 재발행 불가
후유장애진단서 100,000원
상해진단서
3주 미만 (20일까지)		 100,000원
상해진단서
3주 이상 (21일부터)		 150,000원
향후치료비추정서 (천만원 미만) 50,000원
향후치료비추정서 (천만원 이상) 100,000원
영문예방접종확인서(기본) 20,000원
영문예방접종확인서(입학용) 30,000원
예방접종확인서(취학용) 10,000원
예방접종확인서(성인용) 10,000원
노인장기요양 의사소견서(일반) 공단 공시금액 적용
  • - 재발행 불가
  • - 본인부담률에 따라 수수료가 다름
노인장기요양 의사소견서(치매용)
출생증명서 3,000원
연령감정서(치과) 100,000원
영문출생증명서 3,000원
장애인증명서(소득공제용) 1,000원
요양급여/의료급여 의뢰서 무료 재발행 불가

※ 동일 내용의 제증명 재(추가)발행은 1,000원/통입니다.
※ 위의 제증명 수수료 금액은 [의료법] 제45조의3에 따라 [의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액 기준]에 의거함(2017.9.21부터 적용)

서식 다운로드

환자동의를 받을 수 있는 경우(의료법시행규칙 제13조의 3에 의거함)

구비서류
신청자 준비서류 비고
환자 본인 본인신분증(제시) 학생증, 청소년증, 여권 가능
친족 배우자, 직계존속(부모, 조부모)
직계비속(자녀,손자)
배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) 		1. 신청자의 신분증 사본
2. 환자의 신분증 사본 * 만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서 * 만 14세 미만 제외
4. 가족관계 증명서 또는 주민등록표등본 등 * 친족관계 확인서류
지정 대리인 친족 외의 대리인(형제, 자매, 사위, 며느리,
삼촌, 이모, 고모, 친척, 친구, 지인,
보험회사 등 대리인) 		1. 신청자의 신분증 사본
2. 환자의 신분증 사본 * 만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서 * 만 14세 미만은 법정대리인이 작성
4. 환자의 위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 (의료법시행규칙 별표2의2)

구비서류
구분 구비서류
환자가 사망한 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등)
의식불명, 중증 질환의 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 진단서
행방불명인 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 행방불명확인서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
의사무능력자인 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 법원의 금치산/한정치산 선고판결문사본 또는 정신과 전문의 진단서 등

의무기록사본 발급안내

사본발급 신청절차

외래
  • STEP 01 서류 영상 발급 센터
    방문.신청
  • STEP 02 신분증 확인 및
    구비서류제출
  • STEP 03 수납 및
    사본수령
입원
  • STEP 01 주치의 면담 후
    신청
  • STEP 02 서류영상발급센터
    방문
  • STEP 03 구비서류제출
    후 수령
진료기록(외래, 입원기록 등), 검사결과(혈액검사, 소변검사, 조직검사, CT판독결과 등), 영상사본(MRI, PET, CT등) 사본발급이 가능합니다.

발급안내

  • 발급시간 : 평일 8:00 ~ 17:00, 토요일 8:00 ~ 12:00
  • 문의 : 031)910-9530~9532, 7464

발급비용

의무기록 사본 발급

  • 기본수수료 : 1매당 1,000원 (1~5매까지)
  • 추가1매당 : 100원 (6매 부터)

※ 위의 사본발급 수수료 금액은 [의료법] 제45조의3에 따라 [의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액 기준]에 의거함(2017.9.21부터 적용)

서식 다운로드

환자동의를 받을 수 있는 경우(의료법시행규칙 제13조의 3에 의거함)

구비서류
신청자 제출서류 비고
환자 본인 본인신분증(제시) 학생증, 청소년증, 여권 가능
친족 배우자, 직계존속(부모, 조부모)
직계비속(자녀,손자)
배우자의 직계존속(시부모,장인,장모) 		1. 신청자의 신분증 사본
2. 환자의 신분증 사본 * 만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서 * 만 14세 미만 제외
4. 가족관계 증명서 또는 주민등록표등본 등 * 친족관계 확인서류
지정 대리인 친족 외의 대리인(형제, 자매, 사위, 며느리,
삼촌, 이모, 고모, 친척, 친구, 지인,
보험회사 등 대리인) 		1. 신청자의 신분증 사본
2. 환자의 신분증 사본 * 만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서 * 만 14세 미만은 법정대리인이 작성
4. 환자의 위임장

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 (의료법시행규칙 별표2의2)

구비서류
구분 구비서류
환자가 사망한 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등)
의식불명, 중증 질환의 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 진단서
행방불명인 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 행방불명확인서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
의사무능력자인 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 법원의 금치산/한정치산 선고판결문사본 또는 정신과 전문의 진단서 등

의료영상자료 복사(CD, FILM) 안내

외래
  • STEP 01 서류 영상 발급 센터
    방문•신청
  • STEP 02 신분증 확인 및
    구비서류제출
  • STEP 03 수납 및 사본(CD) 수령
입원
  • STEP 01 주치의 면담 후 신청
  • STEP 02 서류 영상 발급 센터 방문
  • STEP 03 구비서류제출 후
    사본(CD) 수령

발급안내

  • 발급시간 : 평일 8:00 ~ 17:00, 토요일 8:00 ~ 12:00
  • 문의 : 031)910-9530~9532, 7464

발급비용

영상 CD복사

  • CD 장당 10,000원
  • DVD 장당 20,000원

※ 위의 사본발급 수수료 금액은 [의료법] 제45조의3에 따라 [의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액 기준]에 의거함(2017.9.21부터 적용)

타병원 영상 CD 등록

외래

  • STEP 01 원무부 접수
  • STEP 02 CD등록기계에서 등록
    (1층, 3층)
  • STEP 03 진료시작
  • 본원 등록번호가 있는 경우 원무 접수 생략 가능
  • 진료예약시간 30분 전까지 접수시켜 주시기 바랍니다.

입원

  • 입원환자의 경우에는 병동 CD등록기계(1층, 3층) 에서 바로 등록하시면 됩니다.

서식 다운로드

대리처방 안내

  • 대리처방은 의료법에 근거하여 아래경우에 한해 발급가능합니다.

대리처방 가능 요건

환자 상태별 대리처방 가능한 요건
대리처방 가능 요건 해당 환자 및 의약품에 대한 안전성을 직접 진찰한 의사가 인정할때
환자 의식이 없는 경우
환자 거동이 현저히 곤란하고 동일한 질병에 대해 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우

대리처방 발행 가능범위

대상별 대리처방 발행 가능한 요건
대리처방 발행 가능범위 부모 및 자녀 (직계존속 ·직계비속)
배우자 및 배우자의 부모 (직계존속)
형제 자매
사위, 며느리 (직계비속의 배우자)
노인의료복지시설 종사자 (요양원 등)
그 밖에 보건복지부장관이 인정하는 사람 (교정시설 직원, 장애인거주시설 종사자 등)

대리수령자 필수 지참 서류

  • ① 환자 신분증 또는 사본(만 17세 미만 제외)
  • ② 대리 수령자 신분증 또는 사본
  • ③ 친족관계 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등
    노인의료복지시설 근무자 : 재직증명서 등
  • ④ 대리수령 신청서

대리처방 강요 시 환자 및 보호자도 처벌이 됩니다.

강요시 처벌 내용
의료인 1년 이하 징역이나 1천만원 이하 벌금 및 자격정지 2개월
환자 및 보호자 500만 원 이하의 벌금