수술 과정 모두 뱃속에서 이뤄져... 최신 복강경 위암수술

상처 없는 위암수술, ‘체내문합술’로 환자 만족도 높여

최근 조기 위암의 빈도는 급속히 증가하여 전체 위암 환자의 50% 이상을 차지하고 있다. 1기 위암의 경우 크기가 작고 분화도가 좋은 암은 ‘내시경적 시술’(점막절제술) 통해 제거가 된다. 하지만 조기 위암이라고 할지라도 위점막하층 이상까지 침범하였거나, 크기가 큰 위암의 경우에는 림프절 전이의 가능성이 있기 때문에 복강경으로 일차적인 위절제와 일정범위의 림프절 절제를 시행하여야만 완치율을 95%이상 높일 수 있다.

최근에는 ‘복강경 위암 수술’이 조기 위암에서 표준 수술이라 할 정도로 많이 시행되고는 상황에서 기존 복강경 위암 수술의 한계를 뛰어 넘는 최신 수술법인 ‘체내문합술’을 해운대백병원 위암센터에서 도입하여 활발히 시행하고 있다. 합병증은 2% 정도로 매우 낮았으며, 사망률은 한 명도 발생하지 않았다.

복강경 위암 수술은 배에 작은 구멍 5개를 뚫은 뒤 복강경 기구를 뱃속에 집어넣어 위암을 제거하는 수술 방법이다. 주로 조기 위암 환자에게 시행된다. 병변을 포함한 위를 일부 잘라내고 위를 연결하는 방법에 따라 ‘체외문합술(복강경 보조하 위절제술)’과 ‘체내문합술(전복강경하 위절제술)’로 나뉜다.(절제 범위에 따라서는 ‘원위부절제술(위 부분 절제술)’과 ‘위전절제술(위 전체 절제술)’로 나뉜다.)

일반적인 복강경 위암 수술법은 ‘체외문합술’이다. 체외문합술은 복강경으로 수술을 진행하지만, 암 부위를 절제하거나 위를 이어 붙이는 과정에서 위의 일부를 배 밖으로 꺼낸다. 이를 위해 복부를 5~6㎝ 절개하여야 함으로 흉터가 남게 된다. 최근에는 이를 한 단계 발전시킨 복강경수술법인 ‘체내문합술’이 조기 위암치료를 위한 해답으로 평가받고 있다. 이는 장기를 자르고 연결하는 모든 수술 과정이 뱃속에서 이뤄진다. 복부를 절개할 필요가 없어서 흉터도 거의 없다.

해운대백병원 위암센터 오성진 교수는 “수술하는 의사의 입장에서는 고난도 술기를 필요로 하지만, 환자의 입장에서는 이전 수술법을 받았을 때 보다 훨씬 통증이 적고, 회복 속도가 빠르며, 술 후에는 흉터가 거의 없어 미용적으로도 만족도가 매우 높아...” 현재 시행하는 복강경 위암수술은 전부 ‘체내문합술’로 하고 있다고 밝혔다.

1.위암 수술의 최신지견

위암의 예후에 영향을 미치는 인자들을 크게 세가지로 나누면 종양, 환자, 치료인자로 나눌 수 있다. 치료인자 중 예후 인자로 거론되고 있는 것들로는 수술 후 합병증의 발생여부, 수혈여부, 항암화학요법, 림프절 절제범위, 시술자의 숙련도, 시행병원의 수술 건수 등이 있다. 필자는 수술 시 검상돌기에서 약 15cm의 최소 절개창을 통해 위암수술을 진행한다. 최소 피부절개는 환자의 미용적인 면에서 만족뿐만 아니라, 상처감염을 줄여주고, 수술 후 복벽 탈장, 장유착, 혹은 장폐색의 빈도를 감소시켰다. 특히, 상부위암에서 좋은 수술시야 확보를 위해 검상돌기 절제술을 시행하기도 한다. 수술 절개창을 확보한 후에는 상처 감염을 예방하기 위해 소독된 polyethylene 비닐을 이용하여 간단히 절개창을 보호하며, 이를 통해 상처 감염을 줄이고 절개창에 암세포가 접촉하지 않음으로써 절개창부위 재발을 방지 할 수 있다.

또한 수술시 비위관을 삽입하지 않고 19gauge 바늘을 이용하여 흡입함으로써 마취 시 팽창된 위나 대장의 가스를 쉽게 제거하여 좋은 수술 시야를 확보한다. 위암수술에서 중요한 것은 avascular plane을 따라 anatomical dissection을 하는 것이다. 조직박리 및 림프절 절제술 등 모든 수술조작에 전기 소작기를 사용함으로써 수술 중에 출혈이나 림프액 누출을 최소화하여 깨끗한 수술 시야를 유지한다. 이때 주의할 점은 림프절이 깨지지 않도록 gentle manuplation 을 시행하는 것이다. 하지만 안전한 수술을 위해 굵은 혈관은 double ligation 혹은 suture ligation 을 시행한다. 광범위한 전기 소작기의 사용은 마취 및 수술시간은 물론 환자의 수술 후 회복기간과 입원기간을 크게 단축시킨다. 또한 미세혈관이나 림프관내 존재하는 암세포들이 복강내로 누출되는 것을 방지하여 복강 내 재발의 가능성을 줄이고 수혈의 가능성을 최소화 함으로써 장기 생존율의 향상을 도모한다. 최근 전기 소작기를 이용한 소만곡과 대만곡의 지방조직을 제거함에 있어 기존의 혈관 결찰술을 시행하지 않고 전기 소작기 혹은 harmonic scarpel (지혈기구)만을 이용하여 소만곡 또는 대만곡 주변 혈관을 지혈함으로써 이전과 비교해 수술시간을 평균 20분 정도 더 줄일 수 있었다. 마취 및 수술 시간을 줄이려는 노력은 환자의 surgical stress 를 줄임으로써 회복을 빠르게 하는 측면에서도 중요한 사항이다. 또한 결찰을 하지 않음으로써 봉합사로 인한 foreign body 를 줄일 수 있다.

이 수술 기법은 기존의 복강경 수술 시 harmonic scarpel 을 이용하여 소만곡과 대만곡의 지방조직을 제거하는 데 착안하여 개복수술에서 전기 소작기를 광범위하게 적용할 수 있었으며 수술 후 출혈이나 위주변 조직의 화상으로 인한 천공 등의 합병증은 발생하지 않았다. Surgical stress 는 환자의 회복과 밀접한 연관이 있으며 이를 줄이기 위한 노력은 수술 술기의 혁신적인 발전을 이룩하게 했다. 최소 절개창, 무비위관, 전기 소작기및 Harmonic scarpel (지혈기구) 를 이용한 림프절 절제술 및 조직 박리제거 등, 위암수술에서 환자의 빠른 회복과 고통에 대한 관심, 삶의 질 향상 등이 앞으로 수술 술기를 더욱더 발전 시킬 수 있을 것이라고 생각된다.

2.위암 수술의 최소개복 절제

검상돌기에서 배꼽윗부분까지 15cm 절개후 위절제및 광범위 림프절 절제술이 가능하다.

3.전기소작기, 초음파 지혈기구를 이용한 위암수술

전기소작기와 초음파 지혈기구를 이용한 위절제및 림프절 절제술로 술중 출혈을 최소화한다.

4.위암수술 시 콧줄(비위관)을 넣지 않는다

통상적으로 위암수술시 비위관(콧줄)을 위장관까지 삽입후에 수술을 시행하지만 최소절개및 바늘을 이용한 술중 위장관 감압방법으로 위암수술시 비위관(콧줄)을 삽입하지 않음으로써 환자의 불편감을 최소화한다.

5.복강경 수술 후 상처

일반적인 복강경 위암 수술법은 체외 문합술이다. 체외문합술은 복강경으로 수술을 진행하지만, 암 부위를 절제하거나 위를 이어 붙이는 과정에서 위의 일부를 배 밖으로 꺼낸다. 이를 위해 복부를 5~6㎝ 절개한다. 반면 체내문합술은 장기를 자르고 연결하는 모든 수술 과정이 뱃속에서 이뤄진다. 복부를 절개할 필요가 없어서 흉터도 거의 없다.

외과 오성진 교수는 현재 복강경 위암수술은 전부 고난이도 수술방법인 체내문합술을 시행하고 있으며, 이전의 복강경 보조 위절제술 보다 훨씬 통증이 적고, 회복 속도가 빠르며, 술후에는 흉터가 거의 없어 미용적으로도 환자의 만족도가 매우 높았다. 합병증은 2% 정도로 매우 낮았고, 사망률은 한명도 발생하지 않았다.

1.위암의 치료방법은?

암의 치료방법으로서는 수술, 항암제, 방사선요법 등이 있으나 위암은 현재까지는 수술로 완벽한 절제를 하는 것이 장기생존을 위한 유일한 방법입니다.

2.위암의 수술이 가능한 범위는?

위벽의 암 침윤도와 위 주변의 림프절에 암이 얼마나 전이되었는가, 그외 다른 먼 곳에의 암세포 전이 정도로 나누어 1기부터 4기까지 분류합니다. 1기, 2기, 3기까지는 수술적 치료로서 치료할 수 있습니다. 5년 생존율이 각각 95%, 75%, 40%정도까지로 좋은 효과를 볼 수 있으나, 4기에서는 그 생존율이 5% 이하로 극히 불량합니다.

3.위암환자는 모두 다 수술을 하나요?

우선 복부 이외에 암이 전이된 경우는 수술로 생존율의 향상을 기대할 수 없습니다.수술이 불가능한 경우는 복부에서도 배꼽주위에 종괴가 만져지는 경우, 복수가 있는 경우, 직장 수지검사로서 항문에 손가락을 넣었을 때 덩어리가 만져져서 골반에 암세포가 쌓인 소견이 있어, 암이 배안에 퍼진 소견이 있는 경우입니다. 이러한 소견이 없어도 모든 환자는 내시경이나 위 X-선검사 이외에 전산단층촬영을 하여 위암이 심하게 전이되었나 아닌가를 판별합니다.

4.위암수술 후 위가 얼마나 남게 되는지요?

위장의 모양은 알파벳 J 모양의 주머니 모양으로서 상부는 소만부, 하부는 대만부라 부릅니다. 각각의 길이는 소만부가 약 15cm, 대만부가 약 45cm 정도입니다. 또한 위 전체를 삼등분해서 상, 중 하로 나눌 수 있습니다. 또한 위암은 눈으로 보이는 곳으로부터 위쪽으로는 5-6cm까지 미세하게 암세포가 퍼져있을 수 있기 때문에 충분한 안전거리를 두고 절제해야만 암의 재발을 방지할 수 있습니다. 따라서 암이 위의 중상부에 있을 경우는 위전절제술을, 암이 중하부에 있을 경우는 위의 70-80%를 절제하는 위부분절제술을 시행하게 됩니다.

5.위를 절제한 후, 어떤 불편이 있나요?

위의 주된 역할은 음식물을 저장하고 소화를 시키는 일입니다. 입으로 섭취한 음식을 저장하고 분쇄시켜서 십이지장 이하 소장으로 내려보내 영양분을 섭취하게 해줍니다. 위암으로 위부분절제술을 했을 때, 초기에는 나머지 남아있는 위의 용량이 적어 음식물의 저장이 소량이나 시간이 지나 위가 늘어나면 수개월 안에 일상생활에 지장이 없을 정도로 됩니다. 하지만 위절제술 후 음식물을 섭취하는 원칙은 소량을 자주 먹는 것이 중요합니다. 따라서 위전절제술 후에는 하루 9번의 식사를 하되, 30회 이상 씹는 9-30원칙, 위부분절제술 후에는 하루 6번의 식사를 하되 30회 이상 씹는 6-30 원칙을 지키는 것이 중요합니다.

6.조기위암이란 무엇인가요?

위벽에 4개의 층이 있는데, 이중 첫번 째와 두번 째 층인 점막 및 점막하층에만 암이 침윤되어 있는 경우만을 말합니다. 점막층에만 암이 있는 경우는 5%, 점막까지 암이 침윤한 경우는 약 20%에서 주변에 림프절 전이가 있어 조기위암만으로 안심할 수 있는 것은 아니지만 조기위암을 수술 한 경우 5년생존율이 92% 정도 되며, 그 침윤 깊이에 따라서 점막암은 1.2%, 점막하암은 5.6% 정도의 재발율이 있습니다. 그래서 크기가 2cm 이하의 점막암은 림프절전이의 확율이 낮아 요즘은 기능 보존 위절제술이나 복강경 수술, 로봇 수술, 혹은 내시경적절제를 시도합니다.

7.위 내시경으로 암이 진단되지 않았는데, 안심해도 되나요?

반드시 그런 것은 아닙니다. 특히 보우먼 4형 위암이 문제인데, 이 형태의 위암은 점막 표면에 뚜렷한 암 병변을 만들지 않고 점막 아래 근육층을 따라 넓게 퍼지면서 성장하기 때문에 위 내시경을 통한 조직검사에서 만성위염으로 진단되는 경우가 많습니다. 따라서 이럴 경우에는 반복해서 내시경검사를 하거나 상부위장관조영술이나 CT등 추가적인 검사를 필요로 하게 되며, 만일 상부위장관조영술이나 CT상 강력히 암이 의심되는 경우에는 반복된 조직검사에서 암으로 진단되지 않더라도 수술을 결정해야 하는 경우도 있습니다.

8.위암 진단은 마치 사형선고처럼 느껴지기도 하는데요?

우리 나라에서 수술한 환자들의 통계를 보면 위암환자들의 생존율은 평균 5년 동안 60-70%였으며, 병기별로 생존율을 나눈다면 대략 1기암은 90-95%, 2기암은 60-70%, 3기는 40-50%, 4기는 10-15%정도입니다. 그러므로 위암 진단을 받은 후에 적극적인 치료를 하면 생존율 향상은 물론 삶의 질을 유지 혹은 향상시킬 수 있습니다.

9.젊은 사람도 위암에 걸리나요?

대부분의 위암은 50-60대에 잘 생깁니다. 하지만 40대 이하에서도 생길 수가 있습니다. 또한 상대적으로 젊은 군에서 생긴 위암은 예후가 그렇지 않는 군에 비해서 더 나쁩니다. 그 이유로는 진단이 늦어져서, 조직학적인 분화도가 나쁜 경우가 더 많고, 또한 병 자체가 더 빨리 진행합니다. 본 대학의 자료에 의하면 40세 이하의 위암 환자는 총 환자 중에서 약 12%에 해당하였습니다. 그러므로 위암의 위험요소를 가지고 있는 사람은 나이에 상관없이 검진을 시행하는 것이 도움이 된다고 할 수 있습니다.

10.암 환자는 고기를 먹으면 안 되나요?

수술 후 빠른 회복과 체중을 늘리기 위해서는 육류를 반드시 섭취해야 합니다. 특히, 항암제 투여로 체력이 저하되어 있는 상태에서는 고단백, 고칼로리의 음식을 섭취해야 합니다. 간혹 입맛이 쓰게 느껴져 고기를 거부하는 환자가 있습니다. 이런 경우에는 고기를 과일이나 마늘, 양파, 카레 등과 같이 조리함으로써 고기 섭취를 할 수 있도록 하는 것이 좋습니다. 또한 고기를 먹으면 심하게 설사를 하는 분들은 생선이나 콩, 두부, 계란, 우유, 두유 등 대체 식품을 섭취하도록 하여 우리 몸의 필수 영양소인 단백질을 충분히 보충해야 합니다.

11.헬리코박터 파일로리균이 있으면 위암에 걸릴 확률이 높다?

헬리코박터 파일로리 균은 위에서 사는 세균으로 위염, 위궤양, 위암의 원인으로 알려져 있습니다. 그러나 위암의 위험 요인은 여러 가지가 있으며, 헬리코박터균 만으로 위암이 발생하지는 않습니다. 또한 헬리코박터균이 있다고 해서 병이 있다는 의미는 아니므로 반드시 치료해서 없애야 되는 것은 아닙니다.

특히 헬리코박터 파일로리 항체검사의 경우는 과거 헬리코박터 감염 사실만을 의미할 뿐 현재 감염이 반드시 지속되고 있다는 것을 의미하는 것은 아닙니다. 그러나 위나 십이지장에 궤양이 생겼을 때는 헬리코박터 파일로리균을 박멸하는 치료를 동시에 하는 것이 좋습니다. 즉, 위장관 내시경 검사 결과에 따라 제균 치료를 하여야 할 질환이 의심되지 않는다면 헬리코박터 감염 여부를 알아보는 검사나 세균을 없애는 치료는 시행할 필요가 없습니다. 제균 치료를 남용할 경우 항생제 내성, 약제 부작용이 나타날 수 있으며, 제균치료 후에도 다시 재감염이 될 수 있으며 그에 따른 치료비용의 증가 등의 문제점도 있습니다. 대한헬리코박터 연구회에서 제시하고 있는 헬리코박터 제균치료의 적응증으로는 소화성궤양, 조기위암의 내시경적 절제술 후, 저위도 점막연관성림프종 등이 있습니다.

12.위 절제수술을 하고 난 후 위가 다시 자라나요?

위 절제를 하고 나서 위가 다시 자라나는 것으로 생각하는 사람도 있는데, 사실 위가 다시 자라나지는 않습니다. 단, 위의 기능이 시간이 지날수록 점차 좋아져 과거만큼은 아니더라도 상당 부분 보상을 하게 됩니다. 위장이 없으면 위 이식 수술을 하지 않는지 묻는 분도 있는데, 위장 이식 수술은 할 필요도 없고, 하게 되는 경우 이식에 따른 거부 반응, 면역 억제제 치료 및 이에 따른 부작용을 고려할 때 전혀 생각할 수 없는 치료방법 입니다.