바로가기 메뉴
본문 바로가기
주메뉴 바로가기

인제대학교상계백병원 로고 사진입니다 인제대학교상계백병원 로고 사진입니다

의무기록사본 발급

서식 다운로드
동의서 서식 위임장 서식 친족부존재 사본발급 확인서
한글 서식 다운로드 한글 서식 다운로드 한글 서식 다운로드
워드 서식 다운로드 워드 서식 다운로드 워드 서식 다운로드
PDF 서식 다운로드 PDF 서식 다운로드 PDF 서식 다운로드
  • 마이크로소프트사(MS)의 지원 종료로 '인터넷 익스플로러(IE)'에서는 서식 다운로드가 불가합니다.
    크롬, 엣지, 사파리, 웨일 등 보안이 지원되는 최신 웹 브라우저를 사용하시기 바랍니다.

사본발급
신청절차

외래 진료 후 발급 시
  1. 1 단계 진료 후 진료과 신청
    의무기록 열람 및 복사 신청서 작성
  2. 2 단계 수납
    접수·수납 창구
  3. 3 단계 의무기록 사본 발급
    1층 통합발급창구에서 의무기록 사본 발급
입원 중에 발급 시
  1. 1 단계 병동신청
    의무기록 열람 및 복사 신청서 작성
  2. 2 단계 의무기록 사본 발급
    1층 통합발급창구에 신청서 제출 및 발급 의뢰
  3. 3 단계 서류 수령
    수수료는 퇴원비에 함께 정산됨
입원 진료 후 발급 시
  1. 1 단계 병동신청
    의무기록 열람 및 복사 신청서 작성
  2. 2 단계 퇴원진료비 수납
    1층 입∙퇴원 수속 창구에서 퇴원진료비 수납
  3. 3 단계 서류 수령
    1층 통합발급창구 내 당일퇴원환자 전용 창구에서 서류 수령
기록만 발급 시
  1. 1 단계 의무기록 사본발급 신청
    1층 통합발급창구에서 신청서 제출 및 발급 의뢰
  2. 2 단계 수납 후 의무기록 사본 발급
    1층 통합발급창구에서 수납 후 서류 수령

법률시행 근거

  • 의료법 제 21조(기록 열람 등)에 의거하여 환자 동의 없이 타인이 환자에 대한 의무기록을 열람하거나 사본발급을 교부 받을 수 없으며, 의료법 시행규칙 13조의 3(기록 열람 등의 요건)에 따라 해당되는 필요 서류를 갖추어야 합니다.

구비서류

사본발급 시 구비서류 (의료법 시행규칙 제13조3항)
사본발급 시 구비서류
신청자 환자
신분증
신청인
신분증
환자 자필
서명
동의서
환자 자필
서명
위임장
가족관계
증명서
(주민등본)
비고
환자본인

-의사 능력이 없는 미성년자(만 10세 미만) :
법정 대리인이 신청

-의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자 :
신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인

친족
배우자, 직계 존속/비속, 배우자 직계존속

-의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청시 사진이 붙은 신분증 제출

대리인
직계 친족을 제외한 가족
기타 환자가 지정한 사람

-만 14세 미만 미성년 환자
법정대리인이 동의서, 위임장 작성
법정대리인임을 확인할 수 있는 서류

-의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청시 사진이 붙은 신분증 제출

환자 복대리인 선임 동의하에 신청 시
복대리인 신청 시 필요 서류
신청자 필요 서류
환자 > 친족 > 복대리인
  • ① 환자 신분증
  • ② 친족/대리인 신분증
  • ③ 동의서(복대리 허용 명시)
  • ④ 복대리인 신분증
  • ⑤ 가족관계 증명서
  • ⑥ 친족과 복대리인 간의 위임장
환자 > 대리인 > 복대리인
  • ⑤ 환자와 대리인간의 위임장
  • ⑥ 대리인과 복대리인 간의 위임장
환자 동의가 불가능한 경우
환자 동의가 불가능한 경우
신청자 필요 서류
친족
  • ① 사망/의식불명/행방불명/의사무능력자 임을 확인할 수 있는 서류
  • ② 친족/형제자매(친족이 없는 경우)신분증
  • ③ 친족관계증명서
추가서류 없음
친족이 없는 형제자매
  • ④ 직계가족이 없음을 확인 할 수 있는 가족관계 증명서
  • ⑤ 친족부존재 사본발급 확인서
대리인
  • ④ 신청자 신분증
  • ⑤ 위임장
  • 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
  • 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우에는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 함.
  • 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
  • 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
  • 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
  • 구비서류(원본)는 최근 3개월 이내 발급받으신 경우만 인정.

발급비용

  • 의료법 시행규칙 제42조의 2
  • 1매당 1,000원(1~5매), 추가 1매당 100원(6매부터)
전화예약
1661-3100