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제증명서 발급안내

의무기록사본 발급에 대한 문의는 02-950-1371로 전화주시면 자세하게 안내하여 드리겠습니다.

의무기록사본발급

의무기록사본 발급안내

1. 사본발급 신청절차

1) 외래
원무부 접수 의사 상담(의무기록 열람 및 복사승락서 작성) 의무기록사본발급 (병원1층 11,12창구) 진료기록 사본발급 의뢰 수납(원무부) 의무기록실(병원1층 11,12창구) 진료기록 사본 수령
2) 입원
병동 의사 상담(의무기록 열람 및 복사승락서 작성) 의무기록사본발급 (병원1층 11,12창구) 진료기록 사본발급 의뢰 수령(수수료는 퇴원시 함께 정산)

2. 사본발급 시 구비서류 (의료법 시행규칙 제13조3항)

※ 동의서 및 위임장 서식은 표 아래에 있습니다.
구비서류 안내
신청자 환자
신분증
신청인
신분증
환자 자필 서명
동의서
환자 자필 서명
위임장
가족관계증명서
(주민등록등본)
비고

환자본인

       
  • 의사능력이 없는 미성년자(만10세 미만) 법정대리인이 신청
  • 의사능력이 있는 만17세 미만 미성년자 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인

친족

①배우자
②직계 존속/비속
③배우자 직계존속

 
  • 의사능력이 있는 만17세 미만 미성년자가 신청 시 사진이 붙은 신분증 제출

대리인

직계 친족을 제외한 가족, 기타 환자가 지정한 사람

 
  • 만 14세 미만 미성년 환자 법정대리인이 동의서, 위임장 작성 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
  • 의사능력이 있는 만17세 미만 미성년자가 신청 시 사진이 붙은 신분증 제출

※ 만 14세 이상 환자의 사본발급 시 환자 신분증(여권, 학생증) 필수

▶ 환자 복대리인 선임 동의하에 신청 시

신청자 구비서류
환자 ▶ 친족 ▶ 복대리인
  • ① 환자 신분증
  • ② 친족/대리인 신분증
  • ③ 동의서 (복대리 허용 명시)
  • ④ 복대리인 신분증
  • ⑤ 가족관계증명서
  • ⑥ 친족과 복대리인 간의 위임장
환자 ▶ 대리인 ▶ 복대리인
  • ⑤ 환자와 대리인간의 위임장
  • ⑥ 대리인과 복대리인 간의 위임장

▶ 환자 동의가 불가능한 경우

신청자 구비서류
친족
  • ① 사망/의식불명/행방불명/의사무능력자임을
    확인할 수 있는 서류
  • ② 친족/형제자매(친족이 없는 경우) 신분증
  • ③ 친족관계증명서
추가서류 없음
친족이 없는 형제자매
  • ④ 직계가족이 없음을 확인할 수 있는
    가족관계 증명서
  • ⑤ 친족부존재 사본발급 확인서
대리인
  • ④ 신청자 신분증
  • ⑤ 위임장
  • 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
  • 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우에는 신분증 사본을 받지 않아도 됨.
    그러나 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 함.
  • 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
  • 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
  • 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
  • 구비서류(원본)는 최근 3개월 이내 발급 받으신 경우만 인정.
※ 동의서 서식 다운로드 ※ 위임장 서식 다운로드 ※ 친족부존재 사본발급 확인서 다운로드

3. 발급비용 (의료법 시행규칙 제42조의2)

수수료 - 1매당 1,000원(1~5매), 추가 1매당 100원(6매 부터)