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증명서·신청서 발급(Certificate)

상계백병원의 증명서 및 신청서 발급 안내입니다.


인터넷 발급

인터넷을 사용하여 언제, 어디서든 증명서를 발급 받아 즉시출력을 할 수 있습니다.

발급가능 증명서

  • 소견서[재발급]
  • 응급실진료확인서[재발급]
  • 일반진단서[재발급]
  • 입퇴원확인서[재발급]
  • 진료비납입확인서[재발급]
  • 통원확인서[재발급]

진단서 발급에 대한 문의는 1층 진단서 발급 창구(02-950-1417)로 연락주시면 자세하게 안내하여 드리겠습니다.
※ 외래진료 또는 입원 중에는 담당의사나 간호사에게 미리 말씀해 주시기 바랍니다.

1. 진단서 발급 대상

- 최초발행

진단서의 경우 진료기록부와는 달리 의료법 제17조 제1항에 의거 환자의 의식이 있을 때에는 환자본인 외 대리인 발급이 불가합니다.(의사의 진단 내용이 기재되는 소견서 등의 제증명 포함))

* 환자가 의식이 있는 경우

구비서류
진단서 발급 대상자 구비서류 비고
환자본인 환자 신분증
미성년자의 경우 법정 대리인도 가능 신청인의 신분증
가족관계증명서
만 19세 미만

* 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우

구비서류
진단서 발급 대상자 구비서류 비고
환자의 친족 - 신청인의 신분증
- 의식이 없음을 증명하는 진단서 또는 소견서 / 사망 시 사망사실을 확인할 수 있는 서류
- 환자와의 관계를 증명하는 서류
※ 친족의 범위
- 배우자
- 환자의 직계존비속
- 배우자의 직계존속
(환자의 친족이 없을 경우)
환자의 형제, 자매
- 신청인의 신분증
- 의식이 없음을 증명하는 진단서 또는 소견서 / 사망 시 사망사실을 확인할 수 있는 서류
- 친족이 없음을 증명 ․ 확인하는 증명서 또는 확인서
- 환자와의 관계를 증명하는 서류

※ 확인서는 ‘진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서’ 사용가능

- 재발행

의료법 제21조의 진료기록 사본 발급에 해당하므로 진료기록사본발급기준에 의거하여 발행이 가능합니다.

2. 진단서 신청 및 발급 절차

진단서 및 제증명 신청

외래진료 시 발급
  • STEP 01 진료과 접수
  • STEP 02 주치의 면담 후
    신청
  • STEP 03 신분증 확인 및
    구비서류 제출
  • STEP 04 수납 및
    사본수령
입원 시 발급
  • STEP 01 주치의 면담 후
    신청서 입력
  • STEP 02 수납 및 사본수령

인터넷 재발급

소견서, 일반진단서, 입·퇴원 확인서, 통원확인서 재발급과 진료비 납입확인서는 공인인증서 확인 후 인터넷 발급이 가능합니다.

3. 서류별 안내사항

진료비 세부내역서

진료비세부내역서의 경우 첫 부 발행비용은 무료지만 재발행시에는 비용이 산정됩니다.(1~5장까지는 장당 1,000원/이후 추가분은 장당 100원)

재원중인 환자분들은 퇴원 수속 후 출력이 가능합니다.

진료비 납입확인서

진료비 납입확인서는 연말 의료비 소득공제용으로 사용하실 수 있습니다.

장애정도 심사용진단서

주민센터 장애정도 심사용진단서는 해당 진료과로 접수하여 작성 받으신 후, 1층 진단서 발급창구에서 확인받아 해당 주민센터(시․군․구)에 제출하시면 됩니다.(복지카드는 주민센터에서 배부)

(연말정산용) 장애인증명서는 해당 진료과에서 발급받으시면 됩니다.

입·퇴원 확인서

입원확인서는 입원 중에 발급이 가능하며, 입․퇴원확인서는 퇴원 당일 또는 퇴원 후에 발급이 가능합니다.

입․퇴원확인서에는 상병명이 표시되지 않으므로, 상병명이 필요하신 경우에는 진단서를 발급받으시기 바랍니다.

확인서(통원, 응급실 등)

진료과 또는1층 진단서 발급창구에서 발급하며, 상병명이 필요하신 경우에는 진단서를 발급 받으셔야 합니다.

병무용진단서, 연령감정서

병무용진단서(본인 신분증 지참), 연령감정서는 증명사진 2장(1부 발행 시)이 필요하며, 2부 이상 발행을 요청하시는 경우 요청 부수 +1매의 증명사진이 필요합니다.

각종 제증명 사본발급은 별도의 진료과 접수 없이 진단서 창구에서 발급합니다.

4. 진단서 발급시간

진단서는 평일 08:00 ~ 17:00, 토요일 08:00 ~ 12:00 에 발급이 가능합니다.

5. 종류별 발급비용

구비서류
종류 금액 비고
일반 진단서 20,000원
진단서(영문) – 일반, 접종 20,000원
소견서(타 기관 제출용) 20,000원 타 병원 전원용은 비용없음
입·퇴원 확인서
확인서(통원, 응급실 등)
3,000원 진단명 포함 안됨
사망진단서 10,000원
사망진단서(영문) 20,000원
시체검안서 30,000원
시체검안서(영문) 50,000원
사산(사태) 증명서 10,000원
병무용 진단서 20,000원
  • - 준비물 : 사진 2매(3X4), 환자신분증
  • - 반드시 환자 본인 방문
  • - 재발행 시, 필요한 매수만큼 사진 필요
  • - 타병원 진료 환자는 발급을 위해 검사를 새로 시행할 수도 있습니다.
보험회사 양식 소견서

50,000원

100,000원

150,000원

  • - 재발행 불가
  • - 반드시 환자본인 방문
  • - 소견서 내용에 따라 수수료가 다름
근로능력평가용 진단서 10,000원
국민(공무원)연금장애진단서 15,000원
장애정도 심사용진단서(신체적 장애) 15,000원
  • - 관할 동사무소 또는 병원에 신청 후 관련 서류 발급 가능
  • - 진단서 내용에 따라 수수료가 다름
장애정도 심사용진단서(정신적 장애) 40,000원
후유장애진단서 100,000원
상해진단서
3주 미만 (20일까지)
100,000원
상해진단서
3주 이상 (21일부터)
150,000원
향후치료비추정서 (천만원 미만) 50,000원
향후치료비추정서 (천만원 이상) 100,000원
출생증명서 3,000원
출생증명서(영문) 10,000원
연령 감정서 50,000원
  • - 준비물:사진 2매(3×4), 환자 신분증
  • - 반드시 환자 본인 방문
  • - 타병원 진료 환자는 발급을 위해 검사를 새로 시행할 수도 있습니다.

※ 동일 내용의 제증명 재(추가)발행은 1,000원/통입니다.

의무기록사본 발급에 대한 문의는 02-950-1371로 전화주시면 자세하게 안내하여 드리겠습니다.

서식 다운로드

의무기록사본 발급안내

사본발급 신청절차

외래 진료 후 발급 시

진료 후 진료과 신청(의무기록열람 및 복사 신청서 작성) > 의무기록 사본 발급의뢰(1층 11,12번 창구 신청서 제출 및 발급의뢰) > 수납(접수 수납 창구) > 의무기록 사본 발급(1층 11,12번 창구 서류 수령)

입원 중에 발급 시
  • STEP 01 병동신청 의무기록 열람 및
    복사 신청서 작성
  • STEP 02 의무기록 사본 발급 1층 11, 12번 창구 신청서 제출 및
    발급 의뢰
  • STEP 03 서류 수령 수수료는 퇴원비에 함께 정산됨
기록만 발급 시
  • STEP 01 의무기록 사본발급 신청 1층 11, 12번 창구
    신청서 제출 및
    발급의뢰
  • STEP 02 수납 접수 · 수납 창구
  • STEP 03 의무기록 사본 발급 1층 11, 12번 창구
    서류 수령

사본발급 시 구비서류

(의료법 시행규칙 제13조3항)

사본발급 시 구비서류
신청자 환자
신분증
신청인
신분증
환자 자필
서명
동의서
환자 자필
서명
위임장
가족관계
증명서
(주민등본)
비고
환자본인

의사 능력이 없는 미성년자(만 10세 미만) : 법정 대리인이 신청

의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자 : 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인

친족
배우자, 직계 존속/비속, 배우자 직계존속

의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청시 사진이 붙은 신분증 제출

대리인
직계 친족을 제외한 가족
기타 환자가 지정한 사람

만 14세 미만 미성년 환자
법정대리인이 동의서, 위임장 작성
법정대리인임을 확인할 수 있는 서류

의사 능력이 있는 만 17세 미만 미성년자가 신청시 사진이 붙은 신분증 제출

환자 복대리인 선임 동의하에 신청 시

사본발급 시 구비서류
신청자 필요 서류
환자 친족 복대리인
  • ① 환자 신분증
  • ② 친족/대리인 신분증
  • ③ 동의서 (복대리 허용 명시)
  • ④ 복대리인 신분증
  • ⑤ 가족관계 증명서
  • ⑥ 친족과 복대리인 간의 위임장
환자대리인 복대리인
  • ⑤ 환자와 대리인간의 위임장
  • ⑥ 대리인과 복대리인 간의 위임장

환자 동의가 불가능한 경우

사본발급 시 구비서류
신청자 필요 서류
친족
  • ①사망/의식불명/행방불명/의사무능력자임을 확인할 수 있는 서류
  • ② 친족/형제자매(친족이 없는 경우)신분증
  • ③ 친족관계증명서
추가서류 없음
친족이 없는 형제자매
  • ④ 직계가족이 없음을 확인 할 수 있는 가족관계 증명서
  • ⑤ 친족부존재 사본발급 확인서
대리인
  • ④ 신청자 신분증
  • ⑤ 위임장
  • 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.
  • 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우에는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증, 여권 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인 확인이 되어야 함.
  • 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
  • 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.
  • 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.
  • 구비서류(원본)는 최근 3개월 이내 발급받으신 경우만 인정.

발급비용 (의료법 시행규칙 제42조의2)

수수료 - 1매당 1,000원(1~5매), 추가 1매당 100원(6매부터)

서식 다운로드

의료영상자료 복사(CD, FILM) 안내

외래

  • STEP 01 접수 원무접수/수납창구
  • STEP 02 복사 신청 진료과
  • STEP 03 수납 원무부 외래 수납창구
    에서 수수료 수납
  • STEP 04 CD, FILM 복사본 수령 1층 영상의학과
    접수창구

입원

  • STEP 01 병동신청 영상CD발급신청
  • STEP 02 영상CD발급의뢰 1층 10번 창구
  • STEP 03 수납 및 영상CD수령 수수료는 퇴원비에 함께 정산
영상CD만 발급 시
  • STEP 01 영상CD발급신청 1층 10번 창구
    영상CD발급의뢰
  • STEP 02 수납 원무부
  • STEP 03 영상CD수령 1층 10번 창구

자료복사 시 구비서류

(의료법 시행규칙 제13조2항)

사본발급 시 구비서류
신청자 필요 서류 비고
환자본인 사진이 있는 신분증
친족 1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 동의서(※도장 불가)
4. 친족관계증명서(※건강보험증 제외)
[직계 친족 범위]
배우자
직계 존속
배우자 직계 존속
대리인 1. 환자 신분증
2. 신청인 신분증
3. 환자가 자필 서명한 위임장
4. 환자가 자필 서명한 동의서(※도장 불가)
[대리인 범위]
직계 친족을 제외한 가족
기타 환자가 지정한 사람

※ 동의서 및 위임장 서식은 본문 상단에 있습니다.

환자가 미성년자일 경우

(의료법 시행규칙 제13조2항)

사본발급 시 구비서류
신청자 환자의 나이 구비 서류
환자본인 만 17세 이상(주민등록증 발급자) 본인 신분증
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자)
학생증
만 14세 미만 직계 친족만 가능
친족 만 17세 이상(주민등록증 발급자) ① 환자 신분증
② 신청인 신분증
③ 환자가 자필 서명한 동의서
④ 친족관계 증명서(※건강보험증 제외)
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자)
① 환자 학생증
② 신청인 신분증
③ 환자가 자필 서명한 동의서
④ 친족관계 증명서(※건강보험증 제외)
만 14세 미만 ① 부모님 신분증(직계친족 가능)
② 가족관계 증명서(※건강보험증 제외)
대리인 만 17세 이상(주민등록증 발급자) ① 환자 신분증
② 신청인 신분증
③ 환자가 자필 서명한 동의서
④ 환자가 자필 서명한 위임장
만 14세 이상 ~ 만 17세 미만
(주민등록증 미발급자)
① 환자 학생증
② 신청인 신분증
③ 환자가 자필 서명한 동의서
④ 환자가 자필 서명한 위임장
만 14세 미만 ① 부모님 신분증
② 신청인 신분증
③ 부모님이 자필 서명한 동의서
④ 부모님이 자필 서명한 위임장
⑤ 가족관계서류(부모님임을 확인할 수 있는 서류)

※ 동의서 및 위임장 서식은 본문 상단에 있습니다.

사본발급 유의사항

  • 의료영상은 환자의 개인 정보로 의료법 제21조와 의료법시행규칙 제 13조 2항에 따라 보호되고 있습니다.
  • 복사 신청시 관련 구비서류를 준비하셔야 복사본을 발급받을 수 있습니다. (환자 본인이어도 신분증이 없으시면 발급이
    불가능할 수 있습니다.)

사본발급 시간(근무시간) 및 장소

  • 주중 외래 08:00~17:00
  • 병실, 응급실 24시간
  • 공휴일 외래 의료영상자료CD복사 발급이 (토요일 12:00~월요일 08:00)까지 불가.
  • 1층 영상의학과 (영상정보실)

사본발급 비용 (2017년 9월 21일 보건복지부 고시 기준)

  • 일반CD 700MB 기준 / 장 10,000원
  • 대용량 DVD CD / 장 20,000원

안내 및 문의

  • 영상의학과 : 02-950-1179

타병원 영상 CD 등록 신청

외래

  • STEP 01 원무 접수/수납
  • STEP 02 1층 영상의학과
    접수창구 등록 신청
  • STEP 03 진료시작
  • 본원 등록번호가 있는 경우 원무부 접수/수납 생략 가능
  • 진료예약시간 30분 전까지 접수해 주시기 바랍니다.

입원

입원환자의 경우에는 병동 간호사실에 신청하시면 됩니다.

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대리처방 안내

  • 대리처방은 의료법에 근거하여 아래경우에 한해 발급가능합니다.

대리처방 가능 요건

환자 상태별 대리처방 가능한 요건
대리처방 가능 요건 해당 환자 및 의약품에 대한 안전성을 직접 진찰한 의사가 인정할때
환자 의식이 없는 경우
환자 거동이 현저히 곤란하고 동일한 질병에 대해 장기간 동일한 처방이 이루어지는 경우

대리처방 발행 가능범위

대상별 대리처방 발행 가능한 요건
대리처방 발행 가능범위 부모 및 자녀 (직계존속 ·직계비속)
배우자 및 배우자의 부모 (직계존속)
형제 자매
사위, 며느리 (직계비속의 배우자)
노인의료복지시설 종사자 (요양원 등)
그 밖에 보건복지부장관이 인정하는 사람 (교정시설 직원, 장애인거주시설 종사자 등)

대리수령자 필수 지참 서류

  • ① 환자 신분증 또는 사본(만 17세 미만 제외)
  • ② 대리 수령자 신분증 또는 사본
  • ③ 친족관계 : 가족관계증명서, 주민등록등본 등
    노인의료복지시설 근무자 : 재직증명서 등
  • ④ 대리수령 신청서

대리처방 강요 시 환자 및 보호자도 처벌이 됩니다.

강요시 처벌 내용
의료인 1년 이하 징역이나 1천만원 이하 벌금 및 자격정지 2개월
환자 및 보호자 500만 원 이하의 벌금