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실신

[진료과] 내과, 가정의학과, 신경과        [관련 신체기관] 뇌


실신(Syncope)은 기절을 일으킬 정도의 대뇌 전반으로의 혈액의 저 관류로 인한 일시적이고, 저절로 회복되는 의식소실로 발생의 시작은 비교적 빠릅니다.  


분류 

1) 실신

● 신경반사에 의한 실신 증후군 

● 기립성 저혈압

● 일차적 원인으로 심장 부정맥 

● 구조적 심장질환 또는 심폐기 장애 

● 뇌혈관 질환 


2) 비-실신성 발작

● 의식의 장애 또는 소실

● 의식소실의 부재


3) 비-실신성 발작의 원인(실신으로 오진) 

● 의식의 장애 또는 소실을 동반한 질환 : 저혈당, 저산소증, 저이산화탄소증을 동반한 과환기 등의 대사성 질환, 간질, 약물중독, 척추골 뇌저(vertebro-basilar)의 일시적 허혈 

● 의식소실을 동반하지 않는 실신과 유사한 질환: 허탈발작(cataplexy), 적하발작(drop attacks), 정신질환에 기한 실신(신체화 장애), 경동맥질환에 의한 일시적 허혈 


초기평가

● 실신 또는 비-실신성 발작 여부

● 심장질환 존재의 여부 

● 실신과 연관된 병력  


1) 확인해야 할 병력 

① 발작 직전의 상황 

- 자세 (앙와위, 앉은 자세 또는 서있는 자세) 

- 활동 (앙와위, 운동 중 또는 운동 후) 

- 상황 (배뇨, 배변, 기침 또는 음식을 삼킬 때) 

- 선행요인 (붐비거나 따듯한 장소, 오래 서있기, 식후) 

- 유발인자 (공포, 심한 통증, 목 움직임) 


② 발작의 시작 (onset of attack) 

- 구역/구토증, 발한, 저온감, 땀, 전구증상, 목과 어깨의 통증


③ 발작(목격자 증언) 

- 피부색 (창백, 청색증) 

- 의식소실의 지속시간 

- 움직임 (팔 다리를 떠는 등의 경련성 움직임이 있었는지) 

- 입술을 깨문다 


④ 발작의 종료

- 구역/구토증, 발한, 저온감, 의식혼탁, 근육통, 피부색, 상처 


⑤ 배경 

- 실신의 횟수와 지속시간 

- 부정맥 발생을 일으키는 가족력 

- 심장질환의 존재 

- 신경질환의 병력 (파킨슨병, 간질, 발작수면증) 

- 내과적 병력 (당뇨) 

- 약물복용의 과거력 (항고혈압제 및 항우울제) 


⑥ 심장 또는 신경계와 연관된 실신을 암시하는 임상적 및 심전도 특성 

 심인성 실신 발생의 특성

신경계와 연관된 실신의 특성 

 · 운동 중이나 누워있을 때 실신발생

 · 실신당시 빈맥을 호소

 · 심실빈맥이 의심될 때 (심부전 환자나 비지속성 심실빈맥의 경험이 있었던 경우)

 · 각차단이 심전도상에 있었던 경우

 · Mobitz 1 유형의 이도방실차단

 · 동서맥 < 50 회/분

 · WPW 증후군

 · QT-연장 증후군

 · 선천성 우심실 이형성증 또는 부루가다증후군이 의심되는 경우 

 · 갑작스럽게 예기치 못한 광경, 냄새, 소리 등을 경험한 후에 실신발생

 · 오랫동안 걷거나, 군중들이 모인 장소(지하철안, 교회나 성당 등)

   더운 장소에서 발생한 경우

 · 구역질, 구토 등과 동반되어 나타난 경우

 · 식사후 1시간 이내에 발생한 경우

 · 운동을 마친 후에 발생

 · 인후 또는 안면의 통증을 동반한 실신 ( 인신경통 또는 삼차신경통)

 · 갑자기 목을 돌리거나 경동맥동 주위에 압력이 가해진 경우

   (면도, 넥타이, 셔츠의 칼라)  


⑦ 환자와 목격자에게 정확하고 자세한 병력을 청취하는 것이 여러가지 검사를 하는 것보다 더 중요합니다. 


⑧ 실신의 경험이 있는 환자가 언제 진단을 위해 병원에 입원해야 하는가?

- 의심되거나 알려진 심각한 심장병이 있는 경우 

- 부정맥을 암시하는 심전도 이상이 발견된 경우 

- 운동 중 실신 

- 앙와위(supine) 위치에서 발생한 실신 

- 심각한 신체손상을 야기하는 실신 

- 급사의 가족력이 있는 경우 

- 심장질환이 없는 상태에서의 갑자기 발생하는 심계항진 

- 자주 재발하는 실신의 경우 


⑨ 실신의 경험이 있는 환자가 언제 치료를 위해 병원에 입원해야 하는가? 

- 실신의 원인이 심부정맥일 경우 

- 심장 허혈성 질환으로 인한 실신의 경우

- 기질성 심질환 또는 심폐기 질환에 실신이 이차적으로 동반된 경우 


⑩ 노인에서의 실신 

- 흔한 원인: 기립성 저혈압, 경동맥 과민증, 심부정맥, 신경매개성 실신 

- 약물복용 병력을 정확하게 알아본다. 

- 실신 발생 시간을 확인 

- 동반질환(파킨슨병, 당뇨, 빈혈, 고혈압, 허혈성심질환, 울혈성 심부전)확인 

- 신경학적 및 운동능력의 평가 

- 인지기능이 정상여부의 결정 



진단

실신이 발생한 경우 다른 여러 가지 다른 질환을 감별해야 합니다. 

(1) 신경과: 경련이나 발작등의 가능성을 배제하기 위해 뇌파검사 등의 뇌실질검사

(2) 이비인후과: 어지러움증이나 실신의 원인이 내이에 문제가 있어 발생할 수 있으므로 이를 배제하기 위한 이비인후과적 검사가 필요

(3) 심장내과: 실신의 원인이 심장질환으로 인해 기인되었을 것으로 판단하는 경우 심장초음파 검사, 24-시간 홀터검사, 핵의학 검사, 관상동맥 조영술 검사까지 시행할 수 있다.

(4)미주신경성 실신: 실신의 원인이 잘 밝혀지지 않는 경우(신경과, 이비인후과 및 심장내과 검사상 이상이 발견되지 않았을 때) 제일 흔한 실신의 원인인 미주신경성 실신을 진단하기 위해 기립경사도 검사를 시행한다.


치료

(1) 환자교육이 제일 중요

미주신경성 실신을 예방하기 위해 외래에서 환자들이게 교육을 실시한다.

● 소변을 보고 싶은 느낌이 조금이라도 있으면 소변을 바로 볼 것  (참지 말 것)

● 과식 및 과음 하지 말 것

● 찜질방, 목욕탕 등에서 냉탕, 온탕 번갈아 하지 말 것

● 밀폐된 공간 (교회, 버스, 지하철 등) 에서 오래 서있지 말 것 

● 약을 빼먹지 말고 꼭 먹을 것

● 아침식사를 거르지 말 것

● 규칙적인 운동을 할 것 (특히 하체운동)

● 물을 자주 마시는 습관을 들일 것

● 소변이나 대변을 보고 나서 잠시 앉아 있을 것

● 복통이나 미싯거림 등의 소화기 증상이 있을 때 바로 앉을 것 


(2) 약물적 치료

현재 미주신경성 실신에 가장 많이 사용하는 약물로는 ‘테놀민’이라는 베타 차단제와

‘미도드린’이라는 알파-작용제 입니다.