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신장병

[진료과] 신장내과         [관련 신체기관] 신장


사람의 신장은 주먹 크기로 강낭콩 모양에 팥처럼 적갈색을 띠므로 콩팥이라고 불려진다. 신장은 등쪽 갈비뼈 밑에 양쪽에 하나씩 2개가 있으며, 요관을 통해 방광과 연결되어 있다. 신장으로 가는 혈액의 양은 심장에서 나오는 혈액의 20~25% 정도인데, 혈액이 신장의 혈액 여과기인 사구체에 걸러지고, 파이프인 세관에서 조절과정을 거친 뒤에 소변이 된다. 이 소변이 요관을 거쳐 방광에 고여 있다가 배설되는 것이다. 

신장은 이렇게 소변을 만들고 배설하는 기능 외에도 체액을 중성상태로 조절하는 기능, 혈압을 조절하는 물질과 적혈구 생성을 조절하는 호르몬(조혈 호르몬)을 만들고 분비하는 기능, 비타민 D를 활성화하는 등 다양한 일을 한다. 


증상 

신장병이 생기면 소변 배설 기능이 떨어져 수분과 노폐물이 몸 속에 쌓이고, 체액이 산성으로 변하며 적혈구를 만들지 못해 빈혈이 생기고, 비타민D를 활성화시키지 못한 결과 부갑상선 호르몬이 비정상적으로 분비되어 뼈 속의 칼슘이 빠져 나온다. 그 결과 피로감, 식욕 부진, 구토증, 가려움증, 고혈압, 부종, 숨 참, 부정맥(심장 박동이 불규칙적으로 변함) 등 다양한 증상이 나타날 수 있다. 

신장병의 원인에 따라 소변에 거품이 나타나거나 소변색이 적색으로 변하기도 하고, 옆구리 통증이나 발열 등 증상이 있을 수도 있다. 그러나 신장병 환자는 신장 기능이 심하게 떨어질 때까지도 아무런 증상을 느끼지 못하는 경우가 상당히 흔하다. 특히, 서서히 진행된 만성 신장병인 경우 투석치료가 필요한 말기 신부전 시기가 돼서야 증상을 자각하는 환자들이 많다.


원인

원인이 무엇이든 간에 신장의 형태가 변하거나 신장이 제 기능을 하지 못하면 신장병이라고 할 수 있다. 신장으로 가는 혈액의 양이 많은 것으로부터 짐작하듯이 신장 자체에는 문제가 없었더라도 다른 장기의 병 때문에 신장병이 발생할 수 있으며, 반대로 신장 자체에 병이 생겨 기능을 하지 못하면 다른 장기에도 병을 일으킬 수 있다. 그리고 같은 원인이라도 신장에 미치는 영향은 사람마다 또는 시기마다 다를 수 있고, 다른 원인이 비슷한 증상과 검사 소견을 보이기 때문에 복잡하고 진단하기가 어려운 경우가 흔하다. 

따라서 의사들은 환자들을 비슷한 증상과 검사 소견을 보이는 몇몇 증후군으로 먼저 분류한 뒤 신장병을 일으킨 원인을 규명하는 복잡한 단계를 거쳐 진단을 내리게 된다. 한 환자가 만성 신부전, 당뇨병성 신증 등 여러 병명을 듣게 되는 이유도 여기에 있다. 신장병과 관련된 대표적인 증후군은 급성 신부전(최근에는 급성 콩팥 기능 상실증이라고 불려짐), 만성 신부전(만성 콩팥병), 신증후군 등이 있다.


신장과 관련된 대표적인 질환

1. 급성 신부전

급성 신부전이란 수일 내지 수주에 걸쳐 신장 기능이 감소하여 노폐물 축적, 부종, 전해질 불균형 및 산증이 일어나는 증후군이다. 소변량의 감소나 부종 같은 자각증상을 느끼는 경우도 있지만, 증상없이 검사소견으로만 진단되는 경우도 있다. 급성 신부전의 원인은 출혈, 심한 설사나 구토, 심장병, 심한 간질환에 의해 신장으로 가는 혈액의 양이 감소되어 발생한 신전성 급성 신부전, 심각한 감염증, 신독성을 가지는 여러 약물이 신장의 세뇨관을 손상시키거나 급속 진행성 사구체 신염으로 사구체가 손상되어 발생한 내인성 급성 신부전, 결석, 종양, 전립선 비대, 신경인성 방광으로 요로계가 폐쇄되어 발생한 신후성 급성 신부전으로 분류할 수 있다. 

치료는 원인을 찾아 교정하는 것이 가장 중요하다. 원인이 교정되지 않거나 교정되었더라도 신장 기능이 회복되는데 시일이 걸릴 수 있으므로 신부전 증상이 심하면 이뇨제나 투석치료를 병행한다. 투석치료는 일반적인 혈액투석, 지속적 신대체 요법, 복막투석이 적용될 수 있는데, 환자 상태에 따라 적절히 선택된다. 

급성 신부전 환자의 상당수는 7~14일 경과하면 신장 기능이 예전 상태로 회복된다. 그러나 만성 콩팥병이 있는 상태에서 발생한 급성 신부전, 신장 손상이 매우 심한 경우, 급속 진행성 사구체 신염의 경우 등에서 신장 기능이 회복되지 않고 말기 신부전으로 진행할 수 있다. 중환자실에 입원할 정도로 전신상태가 좋지 않았던 경우 급성 신부전이 발생하게 되면 사망률이 매우 높다.


2. 만성 신부전(만성 콩팥병)

원인에 상관없이 신장 손상이 3개월 이상 지속되어 제 기능을 하지 못하면 만성 신부전이라고 하는데, 최근에는 만성 신부전이라는 용어보다는 ‘만성 콩팥병’이라 대체하여 사용한다. 만성 콩팥병은 사구체 여과율을 기준으로 하여 신장 기능의 손상 정도에 따라 5단계로 나뉘는데(표), 각 단계에 따라 증상의 경중도도 다르고 치료 목표와 치료 방법이 다르다. 


<만성 콩팥병의 5단계>

단계

설명 

 사구체 여과율 (ml/min/1.73m2 )

1단계

 단백뇨 등 신장 손상 증가  

 90 이상

2단계

 경한 신기능 감소

 60~89

3단계 

 중등도 이상의 신기능 감소

 30~59 

4단계 

 심한 신기능 감소

 15~29

5단계  말기 신부전 15 미만 


만성 콩팥병은 당뇨병, 고혈압의 증가와 고령화 현상으로 인해 생각보다 흔하여 대도시 거주 성인의 10명 중 1명 꼴로 나타난다고 한다. 만성 콩팥병의 3대 원인 질환은 당뇨병, 고혈압, 만성 사구체 신염이다. 투석이나 신장 이식이 필요할 정도로 신장 기능이 손상된 말기 신부전 환자의 2/3 이상이 당뇨병과 고혈압에 의한 것으로, 이는 만성 콩팥병이 신장 자체로 인한 것이라기보다는 전신 질환의 합병증으로 발생하는 2차성이 대부분이며, 심혈관질환, 뇌혈관 질환 등 다른 합병증을 동반하고 있을 가능성이 높다는 것을 의미한다. 따라서 당뇨병과 고혈압을 잘 관리하면 심혈관 질환, 뇌혈관 질환뿐 아니라 만성 콩팥병의 위험을 크게 줄일 수 있다.

서서히 진행되는 만성 콩팥병은 신장 기능이 50% 이상 손상될 때까지도 별다른 이상 신호를 보내지 않아 심각한 상태가 돼서야 발견되는 경우가 많다. 적절한 치료시기를 놓칠수록 말기 신부전으로 빨리 진행되어 신장 이식이나 투석을 받아야 하는 처지가 되는데, 투석을 하더라도 여러 합병증 때문에 매년 12~15% 정도가 사망하고, 치료비 부담도 만만치 않다. 신장이식은 투석 치료보다는 이점이 많지만 이식해 줄 신장이 절대적으로 부족하고, 평생 면역 억제제를 복용해야 한다는 부담이 있다.

투석이나 이식이 필요할 정도로 진행된 말기 신부전 환자를 줄이기 위한 최선책은 정기 검진을 통한 만성 콩팥병의 조기 발견과 조기 치료이다. 원인 질환인 당뇨병과 고혈압의 철저한 관리와 만성 콩팥병의 진행을 막기 위한 혈압 관리, 저단백 식이, 금연, 콜레스테롤 조절, 빈혈 관리 등의 노력이 필요하다.



진단 및 검사

신장병이 의심되거나, 증상이 없더라도 신장병이 있는지 확인하기 위해서는 검사가 필요하다. 소변검사, 혈액검사, 영상학적검사, 신장조직검사 등은 신장병의 원인과 신장 기능의 손상 정도를 알려주고 치료법을 결정하는데 중요한 역할을 한다.


1) 소변검사

소변검사는 비교적 쉽고 편하게 신장병을 검사할 수 있는 방법이다. 소변검사에는 일반 소변검사, 소변도말과 배양검사, 24시간 소변검사, 소변세포진검사 등이 있다. 

일반 소변검사는 시험지에 묻은 시약의 반응과 현미경 검사로 단백뇨나 혈뇨, 염증 세포인 백혈구가 있는지 알 수 있는 가장 간단한 검사로 신장병이 의심되는 사람은 물론, 증상이 없는 사람에서 선별검사로 이용된다. 염증이 의심될 때는 소변도말과 균배양검사로 염증을 일으킨 원인균을 찾을 수 있다. 소변세포진검사는 암세포를 볼 수 있는 검사이다. 

소변검사는 신선하고 농축된 소변일수록 검사 결과가 정확해지므로 아침뇨가 좋으며 병원에서 받는 것이 바람직하다. 그리고 소변이 처음 나오는 순간부터 받으면 피부나 질에 묻어 있던 세균이 들어갈 수 있으므로 소변을 보다가 중간쯤부터 받는다. 24시간 소변검사는 단백뇨의 양이나 신장 기능을 알기 위해 하는 검사이다. 


2) 혈액검사

신장병 검사를 본격적으로 시작하게 되면 놀랄 만큼 많은 양의 피를 뽑게 된다. 혈액검사에서 가장 기본적인 검사는 신장 기능을 볼 수 있는 혈액요소질소와 크레아티닌이다. 신장병이 있으면 전해질 불균형과 산증이 발생하므로 전해질과 산증 검사가 시행된다. 빈혈, 백혈구, 혈소판, 간기능, 콜레스테롤, 혈당, 요산 검사도 신장병의 원인과 악화 인자, 신장병에 의한 전신 합병증을 찾기 위해 반드시 시행되는 검사이다. 특히, 사구체 신염이 있는 환자는 간염 바이러스 검사, 루푸스 등 자가 면역 질환 관련 검사, 염증 검사, 고령인 경우 암에 대한 검사까지도 시행해야 한다. 신장 기능이 많이 떨어진 경우는 부갑상선 호르몬 검사도 필요하다. 그러다 보니 피를 많이 뽑게 되는 것이다. 혈액 검사는 진단과 원인 신장병의 진행 정도, 신장 기능의 악화 정도, 합병증을 아는데 반드시 필요한 검사이므로 정기적으로 검사해야 한다.


3) 단순 복부 촬영이나 요로 조영술 

소변 검사와 혈액 검사만으로 신장병의 원인과 합병증을 알기에는 충분하지 않다. 신장병 환자의 상당수가 심혈관 질환이 있으므로 기본적인 가슴 X-선과 심전도 검사를 시행해야 함은 물론이다. 신장에만 한정하여 본다 하더라도 단순복부촬영, 요로조영술, 신장초음파, 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 혈관조영술 등의 영상학적 검사, 핵의학적 검사, 방광 내시경과 요역학검사, 결국 신장 조직검사까지 해야 정확한 신장병의 정확한 원인을 알게 되는 경우가 흔하다. 

단순 복부 촬영이나 요로 조영술은 요로 결석을 진단하는데 유용하다. 또한, 요로 조영술은 염증이나 종양, 요로 폐색을 찾을 수도 있다. 요로 조영술은 조영제를 주입하는 방법에 따라 경정맥 요로 조영술, 역행성 요로 조영술 등이 있다. 


5) 신장 초음파

신장 초음파는 신장 기능이 나쁜 환자에서도 할 수 있으며, 불편함이나 통증이 없는 검사이다. 신장의 크기와 모양으로 신장병이 급성인지, 만성인지 구별할 수 있고, 신장에 물이 찬 수신증이나 낭 (물혹), 종양의 유무를 알 수 있다. 초음파에서 도플러를 이용하면 혈관 상태의 일부도 볼 수 있다.


6)  전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)

전산화단층촬영은 요로조영술이나 초음파에서 보이지 않는 부분을 자세히 볼 수 있고, 주변 장기도 같이 관찰할 수 있는 방법이다. 조영제를 사용하는 것이 단점이지만 정확한 영상을 얻을 수 있으므로 결석, 낭종, 종양을 정확히 진단할 수 있다. 전산화 단층 촬영은 전에 자기 공명 영상이나 혈관 조영술을 통해서 알 수 있었던 신동맥 협착증을 진단할 만큼 계속 진화하고 있다.


7) 핵의학적 검사

신장의 핵의학적 검사는 우측, 좌측 신장의 기능을 따로 평가할 수 있고, 신장의 흉터나 염증을 알 수 있는 방법이다.

육안적 혈뇨가 있을 때 방광 내시경은 그 원인을 밝히는데 매우 유용한 검사이다. 요도를 통해 내시경을 방광에 넣어 방광 안을 직접 살펴보는 검사로 의심되는 병변이 있으면 조직 검사를 할 수도 있다.


8) 조직검사

신장 조직검사는 소변검사나 혈액검사, 영상학적 검사로 정확한 진단이 되지 않는 경우 필요한 검사이다. 진단 목적 외에도 치료 방법을 결정하거나 앞으로 어떻게 될 지를 추측하는데 도움을 준다. 단백뇨가 지속적으로 하루에 1~2g 이상 나오는 경우, 혈뇨의 원인을 알 수 없는 경우, 신증후군, 원인을 알 수 없는 급성 신부전증, 신장이식 후 신장 기능 이상 등 신장병의 원인을 구별하기 위해 신장 조직검사를 실시한다. 


말기 신부전으로 진행되는 만성 콩팥병은 증상이 없는 경우가 흔하다. 증상이 없는 경우 신장병이 있는지 알기 위해 최소한으로 해야 할 검사는 혈압, 혈청 크레아티닌 수치, 소변 단백뇨 정도인데, 국가에서 시행하는 건강 검진 사업에 이 항목이 포함되어 있으므로 빠트리지 말고 하는 것이 좋겠다.