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발목 관절염

[진료과] 정형외과       [관련 신체기관] 발, 발목


발목 관절염이란 발목의 연골이 닳아서 뼈와 뼈가 마주쳐 증상을 일으키는 질환입니다. 무릎에 비해서 발목은 관절염이 덜 생기는 편이지만 관절염으로 인한 기능장애는 심한 편입니다.  발목관절염은 무릎 관절염보다 발생빈도가 1/25 정도로 낮기 때문에 발목관절염을 많이 경험한 의사는 굉장히 드뭅니다. 서울 족부센터에서는 발목관절염에 대하여 총 500예 이상의 수술경험을 축적하여 세계의 어느 족부센터에 비하여도 많은 수술 경험을 가지고 있으며 특히 동양인은 서양인과 발목관절염의 특성이 다른데 이런 동양인의 발목관절염에 대하여는 거의 독보적인 치료 경험을 축적하였습니다. 


원인

퇴행성 관절염은 나이가 들면서 연골이 저절로 닳아서 생기는 일차성 퇴행성관절염과 골절이나 자주 접질려서 발생하는 이차성 퇴행성 관절염으로 나눌 수 있습니다. 일차성 관절염은 특별한 원인이 없기 때문에 원발성 관절염이라고도 하고, 2차성 관절염 중에서 외상에 의하여 생기는 관절염을 외상성 관절염이라고도 합니다.무릎에는 저절로 나이가 들어가면서 생기는 일차성 관절염이 흔하고, 발목은 골절 등에 의해서 발생하는 이차성 관절염이 많다고 알려져 있으나 서울족부센터에서 발목관절염으로 치료받은 환자분들은 약 80퍼센트가 일차성 발목관절염입니다. 발목 골절이 없이 저절로 나이가 들어가면서 관절염이 발생하는 것입니다. 일차성 관절염의 특징은 발목 관절의 연골이 안쪽 복숭아뼈 쪽으로 먼저 파손되는 것인데요, 이 점은 서양 사람들과는 좀 다르다고 할 수 있으며 일본, 중국 등에서도 비슷하게 안쪽이 먼저 닳아지는 관절염이 많습니다. 이차성 관절염 중에서 외상이외에도 다른 여러가지 원인으로 관절염이 생길 수 있는데요, 그 중에는 여러가지 염증성 관절염이 있습니다. 염증성 질환에는 세균에 의한 화농성 관절염이나 결핵균에 의한 결핵성 관절염 등과 세균과는 관계가 없는 관절염이 있는데 이중 대표적인 것이 류마티스 관절염입니다.


증상

발목 관절의 통증 및 부종이 주 증상입니다. 관절염의 정도에 따라 발목 관절의 변형이 심해지면 육안적으로도 변형이 관찰될 수 있으며 관절 운동이 덜되어서 발목을 움직이기 어려울 수도 있습니다. 심한 변형이 지속되면 걸음걸이도 이상하고 잘 걸을 수 없을 정도로 통증이 심한 경우도 있습니다.


진단 

일반적인 방사선 검사를 해서 쉽게 진단할 수 있는데 그 중에서도 그냥 앉아서 찍는 것 보다 체중을 디디고 선 상태에서 촬영하는 체중 부하 방사선 검사를 하면 연골이 얼마나 닳았는지, 얼마나 변형이 심한가를 판단하기 좋습니다. 수술을 할 때는 좀 더 정밀한 발목 상태를 알기 위하여 CT 촬영을 하며 필요한 경우에는 MRI 도 촬영합니다. 


치료

발목 관절염에 대한 치료는 크게 수술을 하지 않고 할 수 있는 치료와 수술적 치료로 구분할 수 있는데, 발목관절염이 어느 정도 진행된 상태라면 수술적 치료가 필요한 경우도 많습니다. 연골을 재생하기 위한 여러가지 치료법에 대한 연구가 활발하게 진행되고 있으나 아직은 발목관절염에 대하여 줄기 세포 치료 등의 연골 재생 치료는 실험실 수준의 연구밖에 되어있지 않으므로 희한한 치료 방법을 찾다보면 병은 병대로 악화되고 시간과 경제적인 손실만 점점 커지기 때문에 정통적인 치료방법 이외의 치료 방법에 의존하려는 마음을 버리고 전문가의 의견을 들어보는 것이 좋습니다.


1)수술을 하지 않는 치료

발목 관절염의 비수술적 치료의 목표는 통증을 줄이고 관절 기능을 보존하고 그 기능 장애를 최소화하는 것입니다. 비수술적 치료의 목적은 통증을 완화하고 보행을 편안하게 하는 것이며 관절염 자체가 호전되는 것은 아닙니다. 그러나 관절염의 형태와 침범된 부위에 따라서는 수술하지 않더라도 관절염이 빨리 악화되지 않는 경우도 있기 때문에 비수술적 치료도 적절하게 사용하면 좋은 결과를 얻을 수 있습니다. 주된 약물 치료는 통증을 줄이기 위해 비스테로이드성 소염 진통제나 아세트 아미노펜 등을 복용하는 것입니다. 비 약물치료로는 보조기를 하여서 발목 관절의 운동을 제한하는 방법, 신발 바닥을 둥글게 만들어서 발목 운동을 편하게 하는 방법 등이 사용될 수 있습니다.


2)수술적 치료

퇴행성 관절염에 대한 치료는 관절연골이 일부 남아 있는 경우에 그 관절염이 더 이상 나빠지지 않도록 예방하고, 환자 자신의 관절을 오래 사용하기 위해서 시행하는 관절 보존 수술과 이미 관절염이 다 진행하여 관절연골이 없어졌을 때 시행하는 관절 고정술이나 인공관절 수술로 나눌 수 있습니다. 


① 관절경을 이용한 관절의 세척 및 변연절제술

정상적인 발목 관절 형태가 유지되고 비교적 정상적인 관절 연골을 가지는 발목관절 관절염의 초기에 사용해 볼 수 있는 방법입니다. 그러나 심한 관절염에 대하여는 별 효과가 없는 방법입니다. 


② 신연 관절 성형술 

관절 연장술은 외고정 장치를 이용하여 발목 관절을 약 5 mm까지 관절을 벌어진 상태로 3개월 이상 유지하면 어느 정도 연골이 재생할 수 있다는 근거로 사용하고 있는 방법입니다. 특히 젊은 환자에서 관절 주변의 뼈가 정상적인 형태를 유지하고 있고, 연골만 얇아진 경우에 관절을 고정하거나 인공관절을 할 수 없기 때문에 할 수 없이 사용해 보는 방법입니다. 때때로 좋은 결과를 얻을 수도 있으나 실패하면 수술하고 오랫동안 고생한 보람이 없으므로 신중한 판단이 필요한 수술 방법입니다. 


③ 관절 주위 절골술 

발목관절의 연골 중에서 일부만 닳았고 일부는 정상적으로 유지되어 있는 경우에 연골이 닳아 있는 부분에 가해지는 압력을 적게 하고, 정상 연골이 남아있는 부분으로 체중이 이동하도록 하는 수술방법입니다. 관절 절골술은 발목 관절의 원발성 골관절염 뿐만 아니라 골절 후 뼈가 잘못 불어 있는 경우, 인공관절 전치환술을 하기 전에 변형이 있는 경우에도 사용할 수 있습니다.

수술 후 6주간 발을 디디지 못하고 목발을 짚고 다녀야 하며 7주째 부터는 뼈가 붙어가는 정도에 따라서 깁스를 풀고 목발을 사용해서 체중을 디디고 걸을 수 있습니다. 

일반적으로 뼈를 자르는 수술은 수술 후 하루 동안은 통증이 심한데, 본원에서는 수술 후에 수술 부위에 장시간 작용하는 마취 약제를 주사하기 때문에 가장 통증이 심한 수술 후 하루 동안은 큰 통증을 느끼지 않고 지낼 수 있습니다. 


④ 관절 유합술

무릎이나 엉덩 관절의 경우 고정을 하면 심각한 장애가 있고 그 관절을 움직일 수가 없습니다. 그러나, 발목은 고정을 하더라도 발의 다른 작은 뼈들 사이에서 운동이 일어나서 완전히 뻗정다리가 되는 것이 아니고 상당 부분 움직이는 것이 가능합니다. 발목 관절은 다른 관절에 비하여 고정하더라고 장애가 훨씬 미미하다는 점이 그나마 다행스러운 점입니다. 

발목 관절 고정술은 관절 연골이 심하게 손상되어서 정상 관절로의 회복이 불가능한 경우에 하는 수술인데 전통적으로 말기 관절염에 대한 가장 교과서적인 수술방법으로 인정 받고 있습니다. 대개 수술 후 4-6주간은 디딜 수 없으며 총 2-3개월간 석고고정을 하고 목발을 사용 하여야 합니다. 약 90% 정도의 수술 성공률이 보고되고 있는데, 특히 무혈성 괴사가 있는 경우나 당뇨병에 동반된 신경병서 관절증으로 뼈가 부스러지는 경우에는 유합하기 어렵습니다. 유합한 후에는 대개 일상 생활에는 별 문제가 없지만 정상적인 발목 운동이 불가능하므로 발목 관절 이외의 주변 관절에 비정상적인 스트레스가 가해져서 그에 따른 통증이 있는 경우도 많습니다. 

   

⑤ 인공 관절 치환술

최근 들어 말기 발목 관절염에 대한 치료로서 발목 관절 인공관절 치환술에 대한 관심이 증가되어 오고 있습니다. 하지만, 아직까지는 발목 관절의 인공 관절 치환술은 무릎이나 엉덩 관절에 비하여 아직 수술 기구도 덜 개발되어 있고, 수술 예가 적으므로 경험이 많은 의사가 적어서 일반적인 수술 결과는 무릎이나 엉덩 관절에 비하여 나쁜 편입니다. 현재 10년에 약 90% 정도의 생존율을 보고하고 있는데 수술하는 의사나 사용한 기구에 따라서 차이가 많으며 향후 점차적으로 결과가 개선되리라고 판단됩니다. 

발목 관절 유합술의 경우 발목의 움직임이 없어 걸을 때 약간의 불편감 있으며, 주변 관절로 과도한 스트레스가 가해져서 궁극적으로 주변 관절의 불편감과 순차적인 관절염으로의 진행을 일으킬 수 있습니다. 반면에, 발목 관절 인공관절 치환술은 발목 관절 유합술과 달리 관절 운동이 가능하게 하여서 주변 관절에 과도한 스트레스를 줄일 수 있고 그럼으로 주변 관절의 순차적인 관절염의 발병과 진행을 막을 수 있다는 것이 장점입니다. 또한, 정상과 가깝게 걸을 있게 되어 평평하지 않은 지면을 걷는데 관절 유합술보다 편리합니다.

이러한 인공관절 치환술은 중년에서 노령의 환자에서 발목 관절이나 뒤꿈치의 변형이 거의 없고, 신경 및 혈관적으로 정상이고 좋은 골질을 가지며 과체중이지 않은 환자에서 추천됩니다. 그러나 신경관절병증, 감염, 신경근육적 불균형, 관절 과운동성, 연부조직 문제가 있는 경우에는 시행하지 않는 것이 좋습니다. 류마티스 관절염에서와 같이 활동력이 적은 경우에는 더 젊은 연령에서도 시행되어 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.

현재 국내에서 세 가지 형태의 인공 관절이 사용되어지는데, 힌테그라 (Hintegra), 살토 (Salto) 그리고 모빌리티 (Mobility) 형 이렇게 세가지 기구가 시판되고 있습니다.

수술 시간은 대개 한 시간에서 한 시간 30분 정도이며 마취 방법은 대부분 하반신 마취를 하여 안전하고 편안한 상태에서 수술합니다. 수술 후에는 관절에 고이는 피를 빼기 위한 주머니를 달게 되는데 그 양에 따라 수술 후 1-2일에 제거하게 됩니다. 인공관절치환술 또한 수술 후 통증이 심한 것으로 알려져 있어나 본원에서는 수술 후에 수술 부위에 장시간 작용하는 마취 약제를 주사하기 때문에 가장 통증이 심한 수술 후 하루 동안이라도 수술을 받지 않은 것처럼 큰 통증을 느끼지 않고 지낼 수 있습니다. 수술 후 3일에 수술 부위에 상처 확인을 하고 통증이 많지 않은 경우 석고고정을 하지 않기도 하지만 대부분은 안전하게 석고고정이나 보호대를 4-6주간 하게 됩니다. 하지만, 디디는 것이 가능하므로 퇴원을 하여 일상생활에 지장이 없을 만큼 지낼 수 있습니다.