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유방암의 치료

[진료과] 산부인과, 외과, 혈액종양내과, 방사선종양학과       [관련 신체기관] 유방


유방암의 가장 기본적인 치료는 병변의 외과적인 절제이며, 다른 장기에 전이가 없는 모든 환자는 수술이 필요하다. 유방암은 수술 후 보조요법의 효과가 많이 입증되어 있으며, 보조요법으로는 항암 화학요법, 방사선 치료, 항호르몬 치료, 분자 표적 치료 등이 있다. 이러한 보조요법의 사용 여부는 암의 병기, 수용체 발현 여부, 수술의 종류 등에 의해 결정된다.


1. 수술 

수술은 유방암 환자의 가장 필수적인 치료법입니다. 유방암 환자의 수술방법의 선택은 유방암의 조직적인 측면, 위치, 범위, 그리고 환자의 정서적인 측면 등을 고려하여 개별적으로 이루어지게 됩니다.

수술의 성공 용건은 암조직이 국소 영역에 국한되어 있을 때 제거하는 경우뿐입니다. 암 조직을 모두 제거하기 위하여 유방암 근처의 정상 유방조직도 같이 제거합니다.

유방암 수술의 종류는 다음과 같습니다.


1) 종괴절제술

종양의 크기가 4~5cm 이하이고 단일종양이면서 심한 상피내암 성분이 없는 경우 종괴절제술과 액와부 림프절 곽청술을 시행할 수 있습니다. 암종괴가 있는 부위의 유방조직 일부를 포함하여 종괴를 제거하고 액와부 림프절 곽청술을 시행하는 방법으로, 유방보존술을 받은 후에는 반드시 방사선치료를 받아야만 국소재발을 줄일 수 있습니다.


2) 부분절제술

종괴절제술의 적용 경우와 동일하며 유방보존술의 도입기에 많이 이용되었으나 점차 종괴절제술로 치환되고 있습니다. 역시 부분절제술 후 반드시 방사선치료를 받아야 국소재발을 줄일 수 있습니다.


3) 변형근치절제술

우리나라에서 아직은 가장 많이 사용되고 있는 방법으로 유두와 피부를 포함하여 유방조직 전부와 액와림프절을 일괄 절제하는 방법입니다. 이 수술은 팔의 이용면과 기능면을 고려한 수술방법이라고 볼 수 있습니다. 팔의 부종 발생이나 어깨기능의 장애가 없으며 가슴의 대흉근을 보존함으로써 쇄골하의 함몰부위를 만들지 않습니다.

침습성이 아닌 상피내암에서도 병형근치절제술을 실시하는 경우도 있습니다.


4) 유방절제술 후 재건술

유방절제술 후 근육이나 인공보조물을 삽입하여 유방을 재건하는 방법입니다. 시행하는 시기에 따라서 유방암 수술시 바로 시행하는 즉시 재건술과 3~6개월 이후에 시행하는 지연 재건술로 나눌 수 있으며 사용되는 보형물의 종류에 따라 자기조직(근육)을 이용하는 방법과 보형물의 f이용하는 방법으로도 나눌 수 있습니다. 때로는 유방의 일부를 보존하는 유방보존술을 시행한 후에도 결손이 큰 경우 근육을 이용하여 결손을 매울 수 있습니다.

이러한 재건술은 선택된 환자에서 시행할 때 비교적 안전하게 재발의 염려 없이 시행할 수 있습니다. 그러므로 유방의 재건술은 암의 재발가능성이 작을 경우에 주로 시행하지만, 유방의 상실로 인해 정신적 충격이 크게 예상되는 환자들에서는 그 적응증을 넓힐 수 있습니다.



2. 항암화학요법

유방암의 항암화학요법은 유방암이 어떠한 병기에 발견되었는지에 따라 다릅니다. 조기에는 수술 후에 재발률이 낮으며 더 진전되어 유방암의 크기가 크거나 액와부의 림프절에 전이가 많이 되어 있을 수 록 수술 후에 재발률이 높습니다. 재발은 수술을 받은 부위, 주위의 림프절, 유방 보존술 후에 남아있는 유방 및 반대편의 유방에서 발생하기도 하지만 폐, 늑막, 뼈, 등에 원격 전이가 되기도 합니다. 유방암으로 인한 사망은 대개 이들 원격전이에 의합니다.

아주 조기의 유방암을 제외하고는 수술 후 항암호르몬요법이나 항암화학요법 혹은 둘을 다하게 되는데, 그 선택은 환자의 연령, 폐경의 유무, 종양의 크기 및 액와부 림프절의 전이 정도, 환자의 다른 건강상태에 따라서 의사가 정합니다.

유방암의 항암화학요법은 크게 다음과 같은 세 가지 요법이 있으며 어느 요법을 어떠한 순서로 결정하는지는 환자의 연령, 폐경의 유무, 유방암의 현미경적 특성, 전이정도, 환자의 증상 및 다른 건강상태에 따라서 결정하게 됩니다.


1) 항암호르몬요법

유방암 조직의 에스트로겐 혹은 프로게스테론 수용체가 양성인 환자에게 수술 후, 혹은 유방암의 재발 시에 투여할 수 있습니다. 유방암 치료제 중 가장 오래된 요법으로 이들 수용체의 양성도가 강할 때에 치료효과가 어느 약물제재보다 큽니다. 무엇보다도 대부분의 항암 호르몬요법은 경구용이고 항암화학요법제에 비하여 약물의 부작용이 경미하여 환자들의 삶의 질이 유지가 되는 장점이 있습니다. 그러나 한편으로는 약물의 부작용이 경미하기 때문에 의외로 많은 환자들이 항암제를 투여 받고 있지 않다고 믿는 경향이 있으며, 반대로 극소수에서 발생 할 수 있는 부작용을 지나치게 염려하여 복용을 거부 또는 소홀히 하는 경우도 있습니다. 용법과 용량이 중요하기 때문에 반드시 의사의 지시에 따라 복용하도록 해야 합니다.

대표적인 호르몬제재 중 타목시페은 에스트로겐 수용체에 작용하여 항암효과를 나타내고, 폐경 전후의 모든 유방암 환자에게 사용되나 비교적 최근에 개발된 아나스트로졸, 레트로졸, 엑세메스틴은 아로마타제에 작용하여 조직의 에스트로겐을 줄임으로써 기족의 타목시펜보다 항암효과가 더 크나 폐경 후 여성에게만 안전하게 사용 할 수가 있습니다. 아나스트로졸, 레트로졸, 엑세메스틴은 수술 후의 보조 호르몬 요법으로도 점차 타목시펜을 대치하고 있습니다.

호르몬 요법과 항암화학요법을 동시에 투여하였을 때에 약물에 의한 부작용이 더욱 많은 반면에 효과는 증가되지 않기 때문에, 최근에는 약물을 차례차례 투여하도록 권장하고 있습니다.

예를 들면 수술 후에 항암화학요법을 정맥으로 4차례 또는 8차례 투여를 마친 후에 항암호르몬제를 5년간 복용하도록 합니다.


2) 항암화학요법

많은 사람들이 통상적으로 알고 있는 항암제 치료가 항암화학요법입니다. 최근 10년 안에 효과가 입증이 된 많은 항암화학제제가 유방암에 허가되어서 수술 후 보조항암제로서만이 아니고 재발 시에 환자에게 투여되고 있으며 완화효과가 뛰어납니다. 위에 설명한 호르몬 수용체가 음성이라서 항암호르몬제가 반응을 하지 않을 경우 혹은 항암호르몬제를 전에 투여하여 더 이상 항암효과가 없는 경우에 항암화학요법을 하게 됩니다. 대부분의 항암화학요법은 아직 정맥주사로 투여되고, 전신에 미치는 부작용이 심한 경우가 많아서 환자가 삶의 질을 제대로 유지하면서 지내기가 쉽지 않습니다. 그러나 폐에 전이되어 기침을 하거나 숨이 차고, 뼈에 전이가 되어서 통증을 겪을 때처럼 유방암이 재발되고, 그로 인하여 환자가 증상이 있을 때에는 항암화학요법으로 증상의 감소가 비교적 신속하게 이루어지기 때문에, 항암화학요법으로 이한 부작용을 대부분의 환자가 잘 견디어 내고, 많은 경우에 다음 투여 날짜를 기다리기도 합니다. 부작용으로는 혈액독성, 소화기계의 점막독성으로 오심, 구토증 등이 있기 때문에 일정한 간격을 두고 투여하게 됩니다.

많은 항암화학요법제들은 그 치료효과가 다르기 때문에 아직까지는 보조항암화학요법으로 사용할 수 있는 항암화학요법의 범위를 정해 놓고 있습니다. 재발유방암의 경우에는 보조항암화학요법으로 사용하지 않았던 약을 일차적으로 쓰면서 환자의 선택이나 다른 장기의 기능 또는 전반적인 상태를 고려하여 처방하게 됩니다. 제법 많은 종류의 항암화학요법제가 있으나 대부분의 재발성 유방암은 점차 약에 내성이 생기게 되어 3차, 4차 이후로 갈수록 반응율이 저하되고 항암화학요법으로 인한 부작용이 증대됩니다. 그러므로 환자의 기동상태가 나빠져서 거의 누워 지내는 경우에는 항암화학요법으로 더욱 전신상태를 악화시키는 것보다 의사와 의논 후에 통증 관리 등 완화요법을 선택하는 것이 바람직하겠습니다.

참고로 점차 경구용 항암화학제제가 개발이 되고 있으나, 아직은 한두 가지 종류만이 유방암에 효과가 있습니다. 최근 점차 많은 기관에서 종괴의 크기를 감소시키고 가능한 한 유방보존술을 시행하고자 하는 목적으로 수술 전에 항암화학요법을 시행하고 있습니다. 수술을 시행한 후에도 보조항암화학요법을 시행하고 있습니다.


3) 분자타깃요법

최근 5년 이내에 급격히 발전하고 있는 요법입니다. 아직까지는 1998년 미국 식약청에서 재발성 유방암에 허용된 허셉틴뿐이며 우리나라에서도 2003년부터 보험수가로 고시되어 있습니다.

호르몬요법이 호르몬수용체가 양성일 때 효과가 있듯이 허셉틴은 허투(her2)수용체가 과발현된 유방암에서만 효과가 있기 때문에 반드시 허투 수용체를 검사한 후에 투여하고 있습니다. 유방암 환자의 20~30%에서 적용될 수가 있어서 항암호르몬제, 항암화학요법과 더불어 유방암 치료의 중요한 치료제로 등장되고 있습니다. 허셉틴은 글리벡, 이레사 등과 같이 고가약이지만 해당 적응증이 되는 환자에서 임상시험 결과 재발 초기에 사용시에 특히 항암화학용법과 병행 시에 생명의 연장이 관찰되고 있습니다. 허셉틴은 글리벡, 이레사와 다르게 정맥투여제입니다.



3. 방사선치료

과거에는 유방암의 병기에 상관없이 유방을 전부 절제하는 유방완전절제수술을 시행하는 것이 보편적이었으나, 유방보존술이 점차로 보편화됨에 따라 수술 후 방사선치료의 역할도 점차 강화되고 있습니다.

유방보존술을 시행한 경우 모든 환자가 방사선치료의 적응증이 되는데 전체 유방 및 액와부 림프절을 포함하는 치료범위로 방사선치료가 행해집니다.

유방보존술이 보편화된 가장 큰 이유는 유방을 보존하면서도 과거 유방완전절제술을 시행한 경우와 동등한 치료성적을 얻을 수 있기 때문인데, 이는 유방암의 특성상 유방암이 발생한 쪽의 전체 유방에서는 상당수의 재발이 있을 수 있어 방사선치료로 혹시 있을지 모르는 미세 병소를 제거함으로써 가능합니다.

한편 유방완전절제술을 시행한 경우에도 종양의 크기가 5cm 이상이거나 액와부 림프절전이 개수가 4개 이상인 경우에는 유방절제부위 및 액와부, 쇄골 상부 림프절의 재발 위험이 높아 방사선치료를 시행하게 됩니다. 방사선 치료는 통상적으로 1일 1회씩, 1주일에 5회에 시행하여 약 6주 내지 7주간 하게 됩니다.



유방암 치료의 부작용


1) 수술로 인한 부작용

수술 후 유방암 환자에게 몇 가지 부작용이 있습니다. 그러나 환자의 생명을 위협하는 심각한 부작용은 아니기 때문에 크게 걱정하실 필요는 없습니다. 후유증으로는 겨드랑이 부위에 물이 고이는 경우(장액종), 감각신경 손상으로 인한 수술한 쪽 팔 안쪽의 이상감각 등은 주로 수술 직후에 발생합니다. 그리고 장기적 부작용으로 림프부종이 있습니다. 림프부종이란 수술을 받은 쪽의 팔이 붓는 현상을 말합니다. 이는 수술이나 방사선 치료 액와부 림프절 및 림프관이 제거되어 조직내의림프액이 적절하게 흡수되지 못하여 발생하는 현상입니다.

유방암 수술 후의 림프주봉은 평생 지속될 수 있지만, 대부분의 환자들은 별다른 문제없이 생활합니다. 여러 가지 효과적인 치료방법이 있지만 가장 좋은 치료는 림프부종이 발생하지 않도록 하는 것입니다.

아래와 같은 사항을 실천하시면 림프부종 예방에 많은 도움이 됩니다.

- 절대 수술 받은 쪽의 팔이 붓는 것을 간과하지 마시고 의사에게 알리십시오.

- 수술 받은 쪽 팔에서 채혈하거나 주사를 맞지 마십시오.

- 혈압도 반대편 팔을 통해 측정하십시오.

- 격한 운동이나 무거운 물건을 드는 것은 가능한 피하십시오.

- 꽉 끼는 반지는 피하십시오.

- 목욕 또는 식기 세척을 할 때 가능한 급격히 냉수, 온수를 바꾸지 마십시오.

- 화상, 손상 등 가능한 외상을 피하도록 하십시오.

- 운동이 매우 중요합니다. 그러나 반드시 의사와 상의하여 하십시오. 권장할 만한 운동은 산책, 수영, 에어로빅, 자전거 타기 등입니다.


2) 방사선치료 부작용

전반적으로 유방암의 수술 후 보조치료로써 방사선치료는 별다른 합병증을 동반하지 않고, 발생하더라도 가벼운 부작용에 불과합니다. 방사선치료의 부작용은 크게 방사선치료 중 또는 치료 직후 발생하는 급성 부작용과 방사선치료 후 수개월이 지나서 발생하는 만성 부작용으로 구분됩니다.

급성부작용으로는 방사선에 직접 쪼이는 부분에 생기는 여러 증상이 있는데, 주로 겨드랑이가 붓는 느낌, 치료받은 유방의 가벼운 통증, 유방 부위의 열감, 치료받은 유방 및 유두의 색이 점차 햇빛에 탄듯하게 변하는 것 등이 있습니다.

만성 부작용 중 가장 흔한 것은 치료받은 유방 쪽 팔이 붓는 림프부종이 있습니다. 림프부종은 방사선치료 단독의부작용이라고 하기는 어렵고, 수술방법, 수술 시 겨드랑이 림프절 절제 정도, 방사선치료 등이 모두 합쳐져서 림프부종이 발생할 확률을 높이게 됩니다. 림프부종은 수술 직후에서부터 수술 및 방사선치료가 모두 끝난 후 수년이 지난 후에도 발생하는 등 그 발생시기가 매우 다양하여 치료 후에는 지속적인 팔의 관리가 요구 됩니다.

방사선폐렴도 방사선치료의 만성 부작용으로 발생할 수 있으며, 유방완전절제술 후 방사선치료를 시행한 경우가 유방보존술 후 방사선치료를 시행한 경우에 비해 흔하게 발생합니다. 방사선폐렴의 증상은 미열 및 가벼운 기침, 가래를 동반하며 대개의 경우 1달 또는 2달 동안 증상이 지속된 후 별다른 합병증 없이 자연적으로 치유 됩니다.

방사선폐렴은 대개 방사선치료 직후부터 약 6개월 이내에 발생하는 것으로 알려져 있습니다.


3) 항암화학요법의 부작용

모든 종류의 항암화학요법은 부작용이 있습니다. 물론 예외도 있지만 대부분 부작용은 일시적인 것입니다. 가장 흔한 부작용은 탈모, 구역, 구토, 전신쇠약, 백혈구 감소증(쉽게 염증이 생길 수 있다), 혈소판 감소증(피가 쉽게 나며 잘 멈추지 않는다), 조기 폐경 등입니다.

이런 부작용은 환자 분에게는 매우 힘들겠지만, 의사가 처방하는 항암화학요법 약제는 현재까지 가장 효과적이라고 밝혀진 것들입니다. 구역이나 구토를 완화시키는 약제들도 많이 개발되어 환자 분에게 부담을 줄일 수 있고, 가발도 많이 개발되어 머리가 빠진 사실을 알기 힘든 경우가 많습니다.


4) 호르몬치료의 부작용

항호르몬 치료제인 타목시펜은 반대편 유방암이 발생할 가능성을 50% 정도 감소시킨다고 합니다.

그러나 타목시펜으로 몇 가지 부작용이 발생할 수 있는데 타목시펜은 흰색알약으로 하루에 두 번 경구복용을 합니다. 타목시펜으로 인한 부작용은 안면홍조(얼굴이 화끈거림), 불규칙한 생리, 질내 분비물 등이 있으며 드물게 체액저류, 우울증 그리고 피부홍반 등의 증상이 나타날 수 있고 드물게 자궁내막암의 발생이 증가할 수도 있습니다.



치료현황

유방암은 조기에 발견할 경우 비교적 치료가 잘되는 암으로 치료 후 5년 생존율이 평균 76% 정도이고 특이 0기암(상피내암), 그리고 1기암의 경우는 90~100%의 5년 생존율을 보이고 있습니다.

과거에는 조기암의 비중이 적었으나 최근에 사회적인 관심이 높아지면서 조기암의 비중이 높아지고 있고, 이에 따라 수술도 유방의 모양을 보존할 수 있는 유방보존술의 비중이 높아지고 있습니다. 유방보존술은 유방의 모양을 보존하면서도 기존의 유방절제술과 동일한 치료효과를 보이므로 안전하고 권장할 만한 치료방법이지만, 적용할 수 있는 대상에 제한이 있으므로 조기발견을 통한 조기치료가 유방보존술의 비중을 높일 수 있는 가장 좋은 방법이 됩니다.



재발 및 전이

유방암 치료 후 재발을 조기에 발견하는 것은 환자에게 도움을 줄 수 있습니다. 전이병변을 조기에 발견하며 효과적인 치료가 가능하며, 완치될 가능성이 높고, 장기간 편안하게 우수한 삶의 질을 보이며 살아갈 수 있습니다. 아울러 재발되지 않았다는 사실을 확인할 수도 있어 환자에게 정신적인 위안을 줄 수 있습니다. 대개 치료가 끝난 뒤 의사에 따라 차이는 있지만, 외래를 방문하여 검사를 합니다. 일반적으로 수술 후 첫 2년은 3~4개월마다, 3~5년은 6개월마다 그리고 수술 후 5년이 지나면 매년 외래 방문을 통하여 의사진찰, 유방촬영술, 그리고 혈액검사 등을 하게 됩니다.

그 외 검사는 의사에 따라 차이는 있지만, 흉부 x 선 검사, 전산화단층촬영, 그리고 골스캔검사 등을 할 수 있습니다.