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자궁경부암

[진료과] 산부인과         [관련 신체기관] 자궁


성경험 연령이 점차 낮아지고 성생활을 즐기는 사람이 늘면서 출산전 20~30대 젊은 여성들도 자궁관련 질환을 겪는 경우가 늘고 있다. 자궁경부암은  자궁 입구인 자궁경부에 발생하는 여성생식기 암으로, 유방암, 난소암과 더불어 여자들만이 걸리는 여성암이다. 자궁경부암의 가장 큰 원인은 인유두종바이러스(HPV)는 성생활을 하는 여성 10명중 8명이 감염되는 흔한 바이러스로, 반복해서 감염되며 그중 고위험군 바이러스에 노출되면 자궁경부암으로 진행된다. 자궁경부암은 초기에는 증상이 미미하여 조기에 발견하기 어렵기 때문에 1년에 한번 정기검진을 받아야 하며, 예방하는 백신의 효과가 어느정도 입증된 만큼 예방접종을 받는 것이 좋다. 또한 평소 성관계시 콘돔을 사용하고 한명의 파트너와 관계를 갖는 안전한 성생활을 해야 한다. 


정의 및 통계

자궁은 체부(corpus)와 경부(cervix)로 구성되는데, 질과 연결되는 자궁경부에 발생하는 악성종양을 ‘자궁경부암’이라고 한다.(그림1) 자궁경부암은 선별검사가 잘 시행되는 국가에서는 세번째, 그렇지 못한 국가에서는 두번째로 여성에게 흔한 암이다. 세계적으로 2008년 한 해 동안 530,000명의 자궁경부암 환자가 발생하였고 275,000명이 사망하였다. 자궁경부암의 86%는 개발도상국에서 발생한다. 자궁경부암의 선별검사가 잘 시행되는 국가에서는 최근 50년간 자궁경부암의 발생율과 사망율이 약 75% 정도 감소하였지만, 아프리카나 중남미 등의 자궁경부암 검사가 잘 시행되지 않는 국가에서는 자궁경부암은 여전히 여성암과 관련된 주요 사망원인이다. 


우리나라 중앙암등록본부의 보고(1999~2009년)에 의하면 1999년에는 연평균 전체 여성암 환자 46,476명 중 자궁경부암 환자가 4,394명으로 약 9.5%였고, 2009년에는 연평균 전체 여성암 환자 93,337명 중 자궁경부암 환자가 3,733명으로 약 4%였다. 자궁경부암이 1999년 우리나라에서 발생하는 전체 암 중에서 4위를 차지하였으나, 2009년에는 10위권 밖으로 밀려난 것을 알 수 있는데, 10년 사이에 우리나라의 자궁경부암 발생율이 감소한 것은 자궁경부암 선별검사가 잘 시행되고 있기 때문이다. 


원인

자궁경부암은 자궁의 입구인 자궁경부에 발생하는 여성생식기 암으로, 인유두종 바이러스(HPV; Human Papilloma Virus)가 가장 큰 원인으로, 자궁경부암의 99.7%에서 발견된다. 인유두종바이러스는 백 종류가 넘는데 그 중 16, 18번이 모든 자궁경부암의 70%에서 발견되고 있다. 하지만 인유두종바이러스에 감염되었다고 모두 자궁경부암이 발생하는 것은 아니며, 상당수는 감염되었다가 저절로 사라진다. 일시적인 감염에 의해 암이 발생하는 것이 아니라, 고위험군 인유두종바이러스에 지속적으로 감염되어 있으면서 이것이 자궁경부 세포를 변형시키면 암으로 발전한다. 


인유두종바이러스에 감염될 확률이 높은 상황의 위험인자들

(1) 성관계 시작 연령이 어릴 때

(2) 성관계 대상자가 많을 때

(3) 성매개 질환의 병력이 있을 때

(4) 면역결핍이 있을 때

(5) 담배를 피울 때

분만력이 많은 경우, 어린 나이에 분만한 경우, 사회 경제적 환경이 낮은 경우, 경구 피임약을 장기 복용하는 경우에도 위험도가 높아질 수 있다. 반면에 성관계 파트너 남성이 포경수술을 받은 경우 자궁경부암이 덜 발생하는 경향이 있다.


증상

자궁경부암 초기에는 증상이 없으므로 자궁경부암 검사를 주기적으로 받아 확인하는 것이 매우 중요하다. 가장 흔한 증상은 질출혈이다. 출혈은 불규칙할 수도 있고, 과다할 수도 있으며, 성관계 후 속옷에 묻어날 정도의 출혈이 있을 수 있다. 질 분비물이 증가하는 경우도 있어 가끔 질염으로 오인되기도 한다. 자궁경부암에 2차적으로 감염이 발생하는 경우 악취가 동반되기도 한다. 또한 암이 많이 진행된 경우에는 요통이나 뒤쪽 허벅지 통증이 있을 수 있고 방광을 침범하면 혈뇨, 장관을 침범하면 직장출혈 등의 증상이 나타날 수 있다.  

초기에는 아무런 증후나 증상이 없으므로 감염되어도 그 사실을 모른채 다른 사람에게 전염시킬 수 있으므로, 1년에 한번 정기검진을 받는 것이 좋다. 자궁경부암을 예방하는 백신이 효과가 입증된 만큼 예방접종을 챙기는 것이 최선의 방법이며, 평소 성관계시 콘돔을 사용하고 한명의 파트너와 관계를 갖는 안전한 성생활을 해야 한다. 


진단

1) 자궁경부 세포검사(Pap test) 및 인유두종바이러스 검사(HPV test) 

자궁경부암 선별검사로는 자궁경부 세포검사를 주로 시행한다. 일반적으로 성관계를 시작한 여성이라면 1년에 한번 검사를 받도록 권장하고 있다. 확진검사가 아니고 선별검사이기 때문에 질병이 있음에도 불구하고 음성으로 나타날 수 있다. 따라서 1회 검사가 아닌 정기적으로 검사를 받아야만 보다 정확한 검사방법이 될 수 있다. 

인유두종바이러스 검사는 자궁경부 세포검사에 이상이 있는 여성 중 어떤 여성에게 보다 심화된 검사를 하여야 할지 결정하는데 도움을 준다. 자궁경부 세포검사에서 이상소견이 보이면 정도에 따라 추적검사 또는 질확대경검사(그림2)를 동반한 조직검사를 시행한다. 


2) 자궁경부 조직검사와 질확대경 검사(Colposcopy)

산부인과 진찰에서 육안으로 암이 의심되는 병변이 보이면 조직검사를 바로 시행한다. 육안으로 병변이 보이지 않으나 증상이 있고 세포검사에 이상이 있는 경우 질확대경 검사를 시행하여 의심되는 부위에서 조직검사를 시행한다. 질확대경 검사에서 자궁경부 안쪽 부위에 병변이 의심되는 경우와 악성이 의심되는 경우 추가적인 치료방법을 결정하기 위해 보다 많은 조직을 얻을 수 있는 자궁경부 원추절제술을 시행할 수 있다.


3) 기타 영상의학적 검사 

자궁경부암이 저개발 국가에서 많이 발생하기 때문에 CT, MRI, PET-CT는 병기를 설정하는 필수검사에 포함되어 있지는 않다(국제산부인과 연합, FIGO). 그렇지만 종양의 크기, 침범 정도, 임파선 전이 유무를 판단하는데 도움을 준다. 종양의 크기와 침범 정도를 파악하는 데는 MRI가 더 유리하고, 임파선 전이 유무를 판단하는데는 PET-CT나 CT가 더 유리하다.


또한 자궁경부염, 나보시안 낭종, 자궁내막종, 자궁경부 외번, 중신 낭종, 염증, 궤양 등이 자궁경부암처럼 보일 수 있으므로, 필요한 경우 조직검사를 통해 감별할 수 있다. 자궁경부암은 세포학적 형태에 따라 편평세포암이 69%로 가장 흔하고, 선암이 25%로 두번째로 흔하다. 선암은 점점 증가하는 추세이고, 특히 젊은 여성에서 증가하고 있다.


예방하려면?

첫 성교 연령을 늦추고, 성교 대상자 수를 제한하고, 콘돔을 사용하는 것이 자궁경부암을 예방하는 데 도움이 된다. 가능하면 9~26세 사이 혹은 첫 성경험이 있기 전 인유두종바이러스 감염을 막는 자궁경부암백신을 접종하는 것이 좋다. 효과가 덜 하지만 26세 이상이거나 성경험이 있는 여성 중년여성들도 자궁경부암백신을 접종하는 것이 자궁경부암을 예방하는데 도움이 된다. 

자궁경부암은 조기에 진단하여 치료하면 완치가 가능하지만, 병이 진행될 경우 병기가 진행됨에 따라 완치율이 크게 감소한다. 다른 암과 마찬가지로 자궁경부암은 조기진단이 매우 중요하다. 자궁경부암은 자궁경부 상피내암이라는 전 암단계가 있고, 자궁경부 세포검사를 통해 전 암단계에서 진단할 수 있다. 전 암단계에서 치료하게 되면 자궁경부암으로의 진행을 막을 수 있고 완치가 가능합니다. 따라서 성 접촉 경험이 있는 모든 여성은 1년 간격으로 자궁경부 세포검사를 받는 것이 중요하다. 특히 출산이 끝난 이후부터는 정기적인 검진을 받아야 하며 조기 진단의 중요성에 대한 인식이 필요하다.  


자궁경부암의 병기 및 치료

자궁경부암으로 진단되면 수술을 하기 전에 임상적으로 질병이 어느 정도 진행되었는지를 나타내는 병기(stage)를 결정하기 위한 검사를 한다. 신체진찰(골반진찰 포함)을 시행하고 흉부X선검사, 직장내시경검사, 방광경검사, 신우조영술 등을 시행할 수도 있다. 질경검사를 통해 종양의 위치, 크기를 측정하고 질항문 진찰로 자궁 주위 조직으로의 침범유무를 판단한다. 

자궁경부암의 병기는 1기에서 4기까지 분류되어 있고, 각 병기에 따른 치료 원칙이 정해져 있다. 1기에서 2기 초에는 수술이나 동시화학방사선요법이 모두 가능하고, 2기 말보다 더 진행된 암에 대해서는 동시화학방사선요법이 시행된다. 일반적으로 자궁경부암의 수술방법은 광범위 자궁절제술이고, 1기 중 미세침윤 자궁경부암은 원추절제술이나 단순 자궁절제술로도 치료가 가능하다. 종양의 크기가 2cm 이하이고 임파선 전이가 없을 때 임신을 할 수 있도록 자궁을 보존하기 원한다면 자궁체부는 보존하고 자궁경부만 절제하는 방법도 있다. 


완치를 목적으로 하는 광범위 자궁절제술은 자궁과 자궁 주위조직을 제거하고 골반림프절도 제거한다. 자궁경부암 수술의 이러한 광범위한 절제 때문에 방광, 요관, 직장 등의 주위 장기 손상 가능성이 단순 자궁절제술에 비해 높으며, 수술 후 질방광 누공, 질직장 누공, 방광기능 저하, 성기능 저하, 림프부종 등의 합병증이 동반될 수 있다. 수술 후 병리검사 결과에서 임파선에 전이되었거나 절단면에 암이 있거나 자궁 주위 조직으로 침범된 경우 보조적인 치료법으로 항암제 투여와 방사선 치료를 동시에 시행하는 화학방사선요법이 필요하다. 

최신 치료방법으로, 재발하였거나 원격전이가 일어난 경우 항암화학요법에 혈관형성억제제인 베바시주맙(bevacizumab)이라는 약물을 병용 투여하는 방법이 있다. 베바시주맙을 병용 투여하였을 때 투여하지 않은 경우 보다 생존율을 높여 주지만, 약가가 비싸 비용대비 효과에 대한 평가가 필요하고 부작용이 보다 더 증가하기 때문에 임상에 상용되기까지는 시간이 필요해 보인다. 


수술만 받은 환자보다 방사선치료를 받은 환자에서 골반통, 성기능 저하, 구역, 구토, 설사, 요실금 증상 등의 부작용이 좀 더 많이 나타난다. 방사선 치료의 부작용과 난소기능 소실에 따른 부작용으로 폐경 증상, 질 점막의 위축 등의 증상이 있을 때 전신적 또는 국소적 호르몬 치료를 시행하면 도움이 된다. 

자궁경부암의 예후를 살펴보면, 치료 후 5년 생존율은 1기 초의 경우 95~98%이지만, 1기 말은 75~90%, 2기 초는 73%, 2기 말은 65%, 3기는 40% 정도이다. 4기에 암이 발견되는 경우에는 치료에도 불구하고 5년 생존율이 9~22% 정도이다.(국제산부인과연합 통계, 1999~2001)