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서혜부 탈장

[진료과] 외과, 비뇨의학과        [관련 신체기관] 복강


탈장이란 말은 한자를 풀이하면 내부 장기가 원래의 위치를 벗어나 다른 곳으로 빠져 나가있는상태를 말하는 질환이다. 

소아 탈장의 종류는 횡경막 탈장, 배꼽 탈장 그리고 서혜부 탈장 등이 있다. 어른에서 발생하는 탈장은 탈장 부위의 조직들이여러가지 이유로 약해져서 발생을 하지만, 소아의탈장의 경우는 선천적인 원인에 의하여 발생한다. 그렇지만 질병 분류 코드 횡경막 탈장은 선천성 코드, Q코드를 가진 진단명으로 기재가 되지만 배꼽 탈장이나 서혜부 탈장은 성인 탈장과 같은 후천성 코드의 진단명으로 기재가 된다.


탈장의 종류 및 원인


1) 서혜부 탈장

탈장 중 서혜부 탈장이 가장 흔하다. 서혜부 탈장은 태생기에 고환이나 난소가 하강하면서 발생하는 초상돌기가 폐쇄 되지 않고계속 남아 탈장을 유발하게 된다. 소아에서 약 25명중 한명이 발생하며 미숙아에서는 그 비율이더 높아서 약 5명중 한명이 발생한다. 

남아에서 4배에서 5배 더 많이 발생하며 탈장 중에서 약 60%는 오른쪽에 발생하고 약 30%는 왼쪽, 그리고 약 10%에서는 양쪽에서 생긴다. 30%가 한 살 이전에 수술 받고, 학교 가기 전까지는 80%가 수술 받는다. 


2) 배꼽 탈장

배꼽 탈장은 출생 후 배꼽륜(umbilical ring)이닫히도록 우리 몸은 프로그램 되어 있는데 이 프로그램이 실행되는 과정이 늦어서 생기는 병이다. 특히 미숙아에서 더 흔하며 1.5kg 미만의 아이들에게서는 약 75%에서 관찰이 된다. 그렇지만 대부분의 배꼽 탈장은 좋아진다. 배꼽륜의 크기에 따라 시기는 차이가 나지만 5세 이전에대부분 좋아진다. 5세 이후에도 배꼽 탈장이 지속되면 수술로 교정한다. 


3) 횡경막 탈장

횡경막 탈장은 태생기에 폐 발달과 연관되어 횡경막 형성이 정상적으로 되지 않아 발생하며 산전 초음파나 출생 시에 가슴 엑스선 사진으로 진단되고횡경막 탈장공이 작은 경우는 늦게 발견되기도 한다.


서혜부 탈장의 증상

탈장은 울거나 힘을 줄 때 복강내 장기가 밀려 나오는 것에 의해서 증상이 발생한다. 보통의 경우는 통증은 없으나 외견이 흉해 보인다. 대부분의 탈장은아기가 배에 힘을 주지 않는 상태 즉, 잠든 상태에서는 스스로 장이 제자리로 돌아간다. 밀려 나온 장이 제자리로 가지 못하는 감돈(Incarceration)이 발생하면 심한 통증, 구토 증상이 발생한다. 

감돈은 발생률이 약 15% 정도 되며 대부분 첫 돌 전에 발생한다. 감돈된 상태로 오래 있으면 남아의 경우 고환이 상해서 고환이 없어지거나 줄어들기도하고 여아의 경우 난소에 문제가 생기는 경우가 발생할 수가 있다. 

서혜부 탈장의 경우는 발견되면 도수 정복을 해 주는 것이 좋다. 감돈된 상태에서 장으로 가는 혈류공급이 차단되면 교액(Strangulation)이 발생하여생명이 위험한 상황이 될 수가 있다. 배꼽 탈장의경우는 감돈이 발생률은 낮다. 횡경막 탈장의 경우는 앞에서 언급한 것처럼 대부분 출생 시에 발견되어 교정 되나 교정이 안된 경우는 아이가 숨쉬기가힘들어 지며 청색증이 나타나서 병원에 온다. 


서혜부 탈장 수술 시기

서혜부 탈장은 발견 하면 최대한 빠른 시기에 교정하여야 한다. 나이가 어려서 발견될수록 감돈이 흔이 아님으로 예정 수술을 하여 교정한다. 미숙아의 경우는 신생아 중환자실에서 입원중에 발견되더라도 신생아 중환자실에서 퇴원이 가능할 정도로키워서 퇴원 2~3일 전에 수술한다.


서혜부 탈장 수술 

서혜부 탈장 수술은 전신마취나 하반신 마취를 하여 수술한다. 전신마취는 수술 후 발열 같은 전신증상이 발생 할 수 있고 미숙아의 경우는 폐가 만삭아에 비해 좋지 않으므로 전신마취 후 인공호흡기치료를 받고 중환자실에 입원 해야 되는 경우도 발생 할 수도 있어 미숙아의 비율이 타 병원에 비해높은 부산백병원에서는 서혜부 탈장 수술 시 주로하반신 마취를 하여 수술한다. 수술 전 빈혈, 전해질, 간기능 그리고 흉부 X선 사진 등으로 건강 상태등을 수술 전 조사하여 수술을 준비한다. 

수술을 예정했더라도 감기, 설사 등의 병이 걸리면일단 수술을 연기한다. 특히 감기(콧물, 기침) 등 상기도 감염의 경우는 예정 수술의 경우는 주치의와상의 후 수술을 2주 정도 연기하는 것이 좋다. 위에 음식이 있으면 마취 시 역류하거나 구토 시에기도로 넘어가 위험 할 수 있으므로 금식을 하여야되며, 그 기간은 나이에 따라 차이가 있지만 평균적으로 8시간 정도 금식을 해야 된다.

소아 서혜부 탈장은 매우 섬세한 교정수술이다.약 2센티가량의 피부 절개 후 외복사근의 근막을 열고, 서혜부를 노출시켜 서혜부신경의 아래쪽 고환올림근을 분리하여, 탈장의 원인인 초상돌기 즉 탈장주머니를 찾아서 입구를 묶어준 다음, 해부학적순서에 따라 들어간 순서의 역으로 봉합하면 되는것이 기본 수술방법이다. 남아의 경우는 탈장주머니 벽에 붙어서 정관, 고환혈관 등의 중요한 기관이 지나가기 때문에 수술 시에 손상을 주지 않기 위해서 주의를 요한다. 탈장이발생한 부위만 수술하는 것이 원칙이지만 왼쪽에발생한 여아의 경우 반대편에 발생한 이시성 서혜부 탈장을 확인하는 집도의도 있다. 

최근 흉터의 크기 및 미용적인 이유로 복강경으로하는 탈장 수술이 많이 시행되고 있다. 

복강경의 경우는 흉터의 크기도 작고 복강 내로 진입하여 수술 부위의 반대측에 발생한 이시성 서혜부 탈장을 알 수 있다는 장점이 있어 소아 복강경서혜부 탈장 수술을 하는 센터들이 증가하고 있는추세이다. 

수술 후 퇴원은 1세 이상의 경우는 수술 당일에가능하며 1세 미만의 경우는 수술 후 다음날 퇴원가능하다. 통증이나 감염이 드물기 때문에 수술 후항생제나 진통제 등의 약물 투여는 불필요하다. 


수술 후 합병증

물론 가장 흔한 합병증은 재발이다. 재발률은 1%정도라고 보고 되어 있다. 드물게 정관 손상, 고환염전, 고환 위축, 수술 후 잠복고환, 방관 손상, 장손상 등의 발생이 보고 되어 있다. 수술 후 수종(Hydrocele)이 발생 할 수도 있으나 대부분 6~8주면 완전히 사라진다. 


음낭 수종의 자연치유

서혜부 탈장은 자연치유가 되지 않는다. 다만 탈장으로 자주 오해 받는 음낭 수종의 경우에서 복강내로의 연결이 없는 경우 6개월정도 기다리면 물이 흡수 되면서 자연 소실이 되는 경우가 있다.

그러나 크기가 커졌다가 작아지는 변화가 있는 음낭 수종은 복강과 연결된 통로가 열려있는 음낭수종이다. 이런 경우는 자연 치유의 가능성이 낮고 서혜부 탈장으로 발전의 가능성도 있기 때문에 수술이 필요하다. 서혜부 탈장이 일시적으로 증상이 나타나지 않는 경우도 있으나, 나이가 들어서 발생하는 탈장의 경우 어른에서 발생하는 탈장과 구별이힘들어 인공막을 사용하여 탈장을 교정을 해야 될수도 있다. 특히 여아의 경우는 성인이 되어 임신하면 복압이 올라가서 틀림없이 탈장이 출현한다. 임신과 탈장을 함께 겪어야 하는 일이 벌어지므로어려서 반드시 교정할 것을 권한다.