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폐암

[진료과] 호흡기내과, 혈액종양내과, 흉부외과       [관련 신체기관] 폐


최근 여성 폐암환자가 늘고 있고 비흡연자 폐암환자도 증가추세이다. 폐암의 원인은 85% 이상이 직-간접흡연에 의한 것이므로, 폐암을 예방하기 위해서는 흡연을 예방하고 흡연율을 줄이기 위한 노력이 필요하다. 이를 위해 흡연예방을 위한 학교 교육 및 효과적인 정부차원의 규제가 필요하고 환자에게는 흡연의 유해성을 설명하고 금연할 수 있도록 도와주어야 한다. 

또한 폐암을 조기에 발견하여 완치율을 높이는 것이 중요한데 최근 수술이 가능한 폐암환자가 늘고 있는 것은 고위험군에 대한 폐암검진의 효과를 시사한다고 하겠다. 따라서 흡연자나 흡연경력이 있는 사람은 의심되는 증상이 있으면 정밀검사를 시행하고, 40세 이상의 남녀에서 흡연자라면 매년 1회 정도 저선량흉부전산화단층촬영(CT)를 시행하는 것이 권고된다.  

 

폐는 흉곽내에서 심장의 양쪽에 위치하는 장기로 우측 폐는 상, 중, 하 3개의 엽으로 좌측 폐는 상엽과 하엽으로 나뉜다.  폐의 아래쪽에는 횡격막이 있으며 폐는 폐포라는 작은 공기 주머니로 이루어져 있어 생명유지의 기본기능인 호흡작용을 담당하는 장기이다. 폐에는 산소와 이산화탄소의 교환이 잘 일어날 수 있도록 작은 혈관들이 폐포를 둘러싸고 있다. 호흡작용외에도 폐는 호흡에 이해 열을 발산시킴으로써 체온을 조절하는 기능을 하고, 몸 속에 있는 산과 염기의 평형을 유지하는 기능도 담당한다.  



폐암의 종류

폐암은 폐에 생기는 악성종양(암)을 말하며, 폐를 구성하는 조직에서 종양이 일차적으로 발생한 ‘원발성 폐암’과 폐가 아닌 다른 장기에서 종양이 발생하여 혈관이나 림프관을 타고 폐로 이동해 증식하는 ‘전이성 폐암’으로 나눌 수 있다. 

‘원발성 폐암은 진단당시 15%만이 국소적 병변을 가지고 있어 수술적 완전절제가 가능하고, 약 25% 정도에서는 지역림프절 침범이 있고, 나머지 55% 이상에서는 이미 원격전이가 있기 때문에 조기진단이 힘들어서 치료가 어려운 질환이다. 폐암을 치료하기 위해서는 정확한 병리학적 진단이 필수적이며, 병기에 따라 치료방법의 선택이 달라지기 때문에 반드시 병기 판정을 위한 검사가 필요하다. 


원인

폐암의 가장 흔한 원인은 흡연으로 폐암의 약 85% 이상이 직-간접 흡연에 의한 것임이 잘 알려져 있고, 그외 다른 원인으로는 유전적 소인, 방사선, 석면, 공해, 간접흡연, 바이러스 등이 있다. 폐암 환자의 약 15%는 비흡연자인데, 국내의 2005년 폐암환자 등록 자료를 보면 비흡연자는 전체 폐암환자의 28.9%였으며, 여성 폐암의 79.7%, 남성 폐암의 12.3%가 비흡연자였습니다. 비흡연자 폐암은 흡연자 폐암과는 다른 임상 양상을 보이는 것으로 보고되고 있는데, 더 젊은 나이에 발생하며 여성에서 흔하고 예후는 흡연자 폐암에 비하여 더 좋은 편이다. 

비흡연자에서 폐암의 원인으로는 실내외 공기 오염, 음식, 과거 폐질환, 가정내 라돈, 간접흡연, 신체적 비활동, 직업과의 관련성 등이 보고되었으며, 가족력과 유전적 경향 등이 보고되고 있다. 또한 최근에 사회적 이슈가 되고 있는 미세먼지에 노출이 많이 될수록 폐암발생이 높았다는 연구결과도 보고되었다.


증상

폐암의 가장 흔한 증상은 호흡곤란, 기침, 혈담, 체중감소이다. 다른 증상으로는 흉통, 숨쉴 때 쌕쌕거림, 피로, 식욕감소, 목쉼, 연하곤란 등이 있을 수 있다. 폐암이 다른 장기로 전이된 경우 전이된 장기에 따라 여러가지 증상이 나타날 수 있는데, 예를 들면 폐암의 뇌전이 환자는 두통, 어지러움, 보행실조 등이 나타나고, 뼈로 전이된 경우 뼈에 통증이 심할 수 있으며, 척추에 전이된 경우 갑작스런 하지마비가 나타날 수 있다. 증상이 이미 나타난 경우에는 다른 암과 마찬가지로 폐암도 이미 진행된 경우가 많다. 하지만, 폐암 환자의 대다수가 증상없이 건강검진이나 다른 병의 검사에서 우연히 발견되는 경우가 가장 많으므로, 증상이 없더라도 정기적인 검진이 매우 중요하다고 할 수 있다.


진단 

폐암이 의심되는 경우 진단방법은 폐암의 형태, 원발종양의 위치와 크기, 전이여부, 환자의 전반적인 임상상태에 따라 좌우된다. 폐암이 의심되면 조직검사를 시행하여 병리학적 진단을 받아야 폐암으로 확진되는데, 각각의 타입별로 치료방침이 다른 경우가 있기 때문이다. 최근에는 맞춤형치료라고 해서 폐암의 조직학적 타입, 유전자 변이의 타입에 따라 수술을 시행할 것인지 혹은 사용하는 약물을 무엇으로 할지 결정하게 되므로, 조직 검사를 통하여 정확한 진단을 받아야 제대로 된 치료를 받을 수 있다. 


1. 영상학적 진단법 

- 흉부 단순방사선촬영(X-ray) 과  흉부 CT : 흔히 ‘엑스레이’라고 부르는 가장 기본적인 검사로서 폐에 이상이 있는지 여부를 가장 간단하게 평가할 수 있고, 대부분 이 사진에서 이상이 발견되면 CT 등의 정밀검사를 하게 된다. 흉부컴퓨터단층촬영(CT)은 컴퓨터를 이용하여 폐 및 흉부의 단면을 볼 수 있는 영상 검사로서 종양의 크기와 형태, 위치까지 정확하게 추정하기 때문에 폐암의 진단에서 필수적인 검사이지만, 폐암에 대한 정확도는 80% 정도이다. 따라서 폐암확진을 위해서는 조직검사를 해야한다. 


- 양전자 단층촬영 (PET) 및 뇌 자기공명영상 (MRI) :  PET 검사에서 암세포는 포도당 대사가 정상세포보다 증가하므로, 그 정도를 측정하여 종양을 발견할 수 있다. 종격동 림프절의 전이판정, 전이 병소의 발견, 치료 후 추적 관찰하는데 유용하며, 진단 및 치료후 관찰 시 필요한 검사로 비침습적 이면서 신체의 전반적인 전이 유무를 알 수 있는 검사 방법으로 치료 방향을 설정하는데 유용한 검사이다. 뇌 MRI는 폐암환자에서 경련, 의식혼란, 언어장애, 두통등 신경학적증상이 있거나 뇌전이가 의심되는 경우 조기 확인을 위해 필요한 검사이다.


2. 병리학적 진단법

크게 세포검사와 조직검사로 나눌 수 있다. 세포검사중 값싸고 손쉽게 폐암을 진단하는 검사법은 객담세포검사로서 손쉽고 환자의 고통이 없는 검사지만 침에 희석되기도 하고 폐 깊숙한 곳에 있는 폐암은 진단이 잘 되지 않는 민감도가 낮은 검사법이다. 조직검사를 위해서는 기관지내시경검사와 경피적침흡인 및 생검법이 주로 사용된다. 



치료

폐암의 조직학적 진단이 이루어지면 다음에는 병기를 결정해야 하는데, 병기의 결정은 적절한 치료 방침을 결정하고, 환자의 예후를 예측하는데 필수적이다. 폐암의 병기 판정에는 두가지 종류가 있는데, 첫번째는 종양의 위치에 따른 해부학적 병기이고, 두번째는 다양한 치료에 견딜 수 있는지 평가하는 생리학적 병기이다. 해부학적 병기는 종양의 크기 및 위치, 림프절 전이 여부, 원격 전이 여부에 따라 결정되는 TNM 병기판정으로 병기 IA부터 IV까지 7가지 병기로 나뉘며, 이에 의하여 수술적 치료 여부가 결정되며, 생리학적 병기는 환자의 심폐기능을 비롯한 환자의 생리학적 상태가 수술적 치료를 견딜 수 있는지를 결정한다. 

비소세포폐암은 병기에 따라 예후가 매우 다르며 1-2기는 수술이 가능하므로 수술적 치료로 근치적절제를 하며 이후 보조항암제 치료를 시행하여 재발 위험을 낮추기도 한다. 3기의 경우에는 수술이 가능하지 않은 경우들이 많이 있는데 이때 수술전 선행 항암방사선치료를 먼저 시행하여 암의 크기를 줄여 놓은후 수술을 하기도 하고, 근저적 목적의 항암방사선치료를 시행하기도 한다. 4기의 경우 항암제 치료가 주가 되며, 최근에는 유전자 돌연변이에 대한 표적치료제 개발로 생존율의 향상을 기대할 수 있다. 소세포폐암의 경우 항암치료가 주가 되며 제한병기의 경우 항암방사선동시치료를 시행하고 확장병기의 경우 항암치료만을 시행하는데 내성이 잘생기고 재발이 잘되어 예후가 좋지 않다. 


폐암의 수술

폐암의 수술적 치료에서 환자의 생존에 가장 중요한 과정은 폐암의 완전절제 가능성이므로 반드시 폐암 수술을 전문으로 하는 흉부외과 전문의가 판단하여야 한다. 

일단 암의 진행 정도에 따라 수술여부를 결정하는데, 완치를 위해서는 수술적인 절제가 최선의 방법이나 암의 진행 정도(병기), 전신상태, 폐기능, 나이, 수술후 예상되는 삶의 질 등을 고려하여 수술여부를 신중히 결정한다. 폐암의 진행 정도만을 고려할 때 1기, 2기 그리고 3a기 중 일부에 해당하는 폐암 환자에 대해서 수술적인 절제를 시행하고, 3a기 일부와 그 보다 진행된 경우에는 일단 항암제 및 방사선 치료가 우선 고려되나, 이들 중 수술 전 항암제 유도요법 후 반응이 좋은 환자는 수술적인 절제 대상이 된다. 또한 4기 원격전이를 가진 환자에게 있어 선택적인 경우에 있어 원격전이를 해결할 수 있다면 수술적 치료를 선택하기도 한다. 그러나 폐암의 상태가 수술적 치료의 대상이 되더라도 전신상태가 불량한 노약자나 폐기능이 수술을 견딜수 없을 정도로 불량한 환자는 수술을 할 수 없으므로 수술전 생리학적 평가(폐기능 검사)를 반드시 시행해야 하며 1초가 강제호기량(FEV1) 과 일산화탄소 폐확산능(DLco) 측정이 중요하다. 

폐암 수술의 목표는 완전 절제이며, 현재 일반적인 폐암의 표준수술은 가슴을 절개하여 암이 존재하는 폐엽 전체를 떼어내는 폐엽 절제술 혹은 암의 위치에 따라 한쪽 폐 전체를 떼어내는 전폐 절제술과 동시에 폐장내와 종격동 림프절을 모두 제거하는 림프절 적출술을 시행하는 것이다. 림프절 적출술은 암의 전이 가능성이 있는 림프절을 모두 제거하는 것과 암의 정확한 병기 결정을 위해 매우 중요하다. 또한 최근에는 비디오 흉강경을 이용한 근치적 절제술이 폐암 수술에서 많이 보급되어 수술후 통증이 적고 입원기간이 짧아 일상생활 복귀가 빨리 가능해졌다. 

 

폐암의 항암치료

항암제를 주사하거나 복용하여 전신에 퍼져있는 암세포를 치료하는 방법이다. 항암치료는 대개 암세포의 성장을 억제시켜 결과적으로 암세포를 죽이거나, 암세포의 전이를 막거나, 혹은 암으로 인해 발생될 수 있는 증상을 호전시키기 위하여 시행하게 된다. 대부분의 항암제들은 세포의 분열과 증식에 관계되는 DNA, 효소 등에 작용하여 성장이나 증식을 멈추게 하여 암세포를 죽이게 된다. 

항암제의 치료 기간과 횟수는 항암제의 종류, 치료에 대한 반응, 부작용의 정도에 따라 다르다. 치료기간은 대개 1~5일 정도이며 이것을 3~4주 간격으로 시행하게 된다. 대개의 경우 항암제를 투여하고 평균 2~3주의 휴식기간을 두어 정상세포가 회복될 때를 기다려 다음 치료를 시행하며, 시행 전에 진찰 및 혈액 검사를 통해 정상세포가 충분히 회복 되었는지 확인한다. 

수술 등의 국소요법으로 폐암을 제거한 후 재발 방지를 위해 항암제 치료를 시행하는 보조요법의 경우에는 대개 3~4회 정도 시행하는 것이 보통이다. 재발 혹은 전이를 동반한 환자에서 시행하는 항암제 치료는 환자의 상태와 항암제의 종류에 따라 다를 수 있으나 4~6회를 시행하는 것이 일반적이다. 최근에는 특정유전자에 이상이 있는 암세포만 공격하는  표적치료제가 개발되어 주목을 받는데, 기존의 항암제 부작용을 최소화 할 수 있는 장점이 있다.


폐암의 방사선치료

높은 에너지의 방사선으로 종양을 없애는 치료 방법으로  병의 완치를 위한 근치적 목적의 방사선치료와 증상의 완화를 위한 고식적 목적의 방사선치료로 구분하는데, 비소세포폐암에서 수술후 재발방지를 위한 경우나, 수술 전 종양의 축소 혹은 수술이 어려운 국소 진행된 경우나 제한된 병기의 소세포폐암에서 항암화학요법과 함께 근치적 방사선치료를 하게 된다. 최근에는 1기의 초기 폐암에서 수술이 쉽지 않은 경우 근치 목적의 정위적 방사선치료도 활발히 시행되고 있다. 반면, 폐암이 뇌나 뼈 등으로 전이 된 경우에는 증상완화 또는 신경손상 방지 등을 위하여 증상완화 고식적 방사선치료를 시행한다.