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항문질환

[진료과] 소화기내과, 외과        [관련 신체기관] 항문


대개 항문질환은 말하기 부끄럽고 보이기 창피하기 때문에 혼자 끙끙 앓으면서 그냥 덮어버리고 넘어가는 경우가 많다. 하지만 항문이란 부위는 신경조직이 풍부하여 우리 인체의 예민한 부위로 상징되는 ‘입술’에 비견될 정도이기 때문에 조그만 자극, 손상에도 통증과 출혈과 같은 증상이 쉽게 발생할 수 있다. 

과거에는 항문질환이 서구인들에 흔한 질환으로 인식되었으나 국내에서도 불규칙한 식생활, 배변습관, 운동부족 등의 원인으로 그 수가 급증하여 성인 4명 중 1명은 항문질환에 시달린다. 최근 건강보험통계연보에 따르면 치질이 입원의료비용이 가장 많은 질환으로 보고될 정도로 치질을 비롯한 항문질환은 흔한 질환이 되었다. 

항문 불편감을 유발하는 많은 항문질환 중 비교적 흔히 접할 수 있는 대표적인 항문질환들과 검사방법, 그리고 치료방법에 대해 알아보자. 


1. 치핵 (hemorrhoid) 

원래 치핵조직은 배변시 항문괄약근을 보호하고, 평상시에는 항문이 완전히 닫힐 수 있도록 해주는 혈관 및 결체조직으로 이루어진 완충 역할을 해주는 조직이다. 그러나 어떤 원인으로 인해 정상적인 치핵조직이 커지고 부어오르게 되고, 반복적으로 배변시 힘을 쓰게 되면 악화가 되어 항문 밖으로 밀려 나와 병적인 상태의 ‘치핵’이 된다. 따라서 일반적으로 치핵이라 함은 병적인 상태가 된 경우의 치핵 조직을 의미한다. 치핵은 발생한 위치에 따라 내치핵(암치질), 외치핵(수치질), 그리고 두가지 형태가 혼합된 복합성 치핵 등으로 구분된다.(그림1)

병적인 치핵이 발생하는 기전으로는 반복적인 배변과정을 통하여 치핵의 혈관조직이 울혈로 인하여 늘어나고, 이들 혈관조직을 근육에 고정시켜 주는 결체조직들이 탄력성을 잃어 늘어나게 되면서 발생한다. 치핵 환자에서 출혈이 있는 경우는 배변시 이와 같이 약해진 조직이 국소적으로 손상을 받아 발생한다. 

치핵의 발생에 기여하는 인자로는 단단한 변, 화장실에서 오랜 시간 동안 무리하게 힘을 주어 배변하는 습관, 그리고 임신이나 간경화, 복부종양 등 복압이 상승하는 경우 등이 있다. 직업적 요인이나 유전적 요인도 있다고 하지만 어느 정도 관여하는지에 대해서는 불확실하다. 그러나 치핵이 발생하는데 관여하는 가장 중요한 원인은 각 개인의 배변습관과 관련된 것으로 추정되고 있다.


(1) 내치핵

출혈이 주된 증상으로 내치핵은 일반적으로 통증이 없으며 통증이 발생하는 경우는 내치핵 내에 혈전이 생기거나 괴사가 일어난 경우이다. 

① 1도 : 출혈만 있는 경우

② 2도 : 출혈 + 돌출 (자연적으로 환원)

③ 3도 : 출혈 + 돌출 (손으로 환원)

④ 4도: 출혈 + 돌출 (환원되지 않고 계속 항문 밖으로 돌출된 상태)


(2) 외치핵

치상선 하방의 혈관조직에서 발생한 것으로 급성기의 경우 혈전으로 인하여 통증을 호소하게 된다. 만성화된 경우에는 항문연에 피부덩어리(skin tag)로 남아 있게 된다. 만일 급성 혈전이 발생한지 48시간 이내에 내원하게 되면, 혈전이 발생한 외치핵을 절제하여 주는 것이 증상완화에 도움을 주지만, 48 시간 이후에 발견되는 경우에는 온수좌욕 및 섬유질 제재를 투여하여 변을 완화시키는 것이 적절한 치료법이다.


(3) 치핵진단시 필요한 검사

치핵이 골반 원인의 변비에 의해 2차적으로 발생한 것이 아닌지를 감별하여야 한다. 골반 원인의 변비의 경우 환자는 변의를 느껴 화장실에는 가지만 아무리 힘을 주어도 변이 시원하게 나오지 않는 증상을 호소한다. 이러한 증상이 있으면, 골반 원인의 변비에 대한 치료를 우선적으로 시행하여야 한다. 또한 항문출혈의 원인이 치핵 이외에도 다른 대장질환에 의한 것일 수 있으므로 이에 대한 감별이 필요하다. 특히 우리나라에서도 대장암 및 염증성 장질환의 발생빈도가 증가하고 있다는 점에 유의하여 50세 이상 성인의 주증상이 출혈인 경우 에스상결장내시경이나 대장내시경 혹은 대장조영술을 시행해 보는 것이 바람직하다.


(4) 치핵의 치료

크게 보존적인 치료법과 수술적인 치료법으로 나눌 수 있는데, 중간 단계의 치료법으로서 환상고무결찰술, 부식제 주입치료법 등이 사용되고 있다. 이외에도 다양한 종류의 여러 치료법이 소개되고 있으나 (냉동요법, 적외선응고법, 전기소작술, 레이저소작술 등) 그 효과에 대해서는 지속적인 결과가 없는 실정이다.


○ 보존적 치료법 : 주로 12도의 경미한 치핵에서 이용된다. 치료방법으로는 섬유질 제재를 투여하고 화장실에서 너무 오래 앉아서 힘을 주지 않도록 교육을 시키며 온수좌욕을 꾸준하게 시행하도록 한다. 최근에 다양한 종류의 경구용 치핵제재가 개발되어 사용되고 있지만 그 효과에 대해서는 미흡한 실정이며 좌약이나 연고제재는 통증이나 출혈 등의 급성 증상을 완화시키는 데에는 도움이 되지만 장기적으로 사용하기에는 부적합하다.


○ 고무밴드 결찰술 및 부식제 주입술 : 주로 23도의 치핵에 사용되는 방법으로 고무밴드 결찰술의 경우 늘어진 치핵조직을 묶어 주는 것이며, 부식제 주입술의 경우 5% phenol 과 almond oil의 혼합액을 점막하에 주입하는 방법으로 그다지 심하지 않은 치핵에서 적용된다.


○ 치핵절제술 : 치핵 치료의 가장 근본이 되는 방법으로 일반적인 수술의 적응증은 큰 3~4도 치핵, 급성으로 혈전이 형성된 치핵, 통증을 유발하고 괴저로 진행될 위험성이 있는 탈출성 치핵 등이 있으나 실재로 대부분의 경우, 수술의 적응은 환자의 증상과 본인의 의사 결정에 따라 이루어진다. 수술방법은 외과의사마다 조금씩 차이가 있으며 치핵수술에서 중요한 점은, 항문관 상피를 너무 많이 제거하게 되면 궁극적으로 항문관의 협착이 발생하기 때문에 치핵조직을 가능한 많이 제거하면서도 항문관 상피를 적절하게 보존하는 것이다. 

최근 들어 사용되고 있는 치핵절제술은 치상선 상방의 점막을 절제하면서 치핵조직을 위로 당겨줌으로 인해 치핵의 증상을 완화시켜 주는 것이다. 장점으로는 통증이 적고 수술시간이 짧으며 입원기간 및 사회활동을 재개하기까지의 시간이 짧다는 점 등이 있으나, 출혈이나 직장천공 등의 합병증이 발생할 수 있고 장기적으로 어떤 결과를 초래할 지에 대해서는 아직 미지수로 남아 있어 이러한 술식의 적용은 외과의사의 선호도, 경험, 치핵의 유형 등에 따라 결정된다. 

치핵 수술 후 12일 정도는 출혈, 배뇨곤란 등의 합병증 관찰을 위해 입원치료를 하게 되는데 이중 통증은 환자나 의사에게 부담되는 문제로 술식에 따라 수술 후 1~2주, 길게는 한달까지도 통증이 지속될 수 있다. 또한 수술 후 출혈이나 항문협착 등이 발생할 수 있으나 이러한 합병증의 빈도는 극히 낮다.


2. 치열 (anal fissure) 

치열은 항문의 점막이 찢어져 있는 상태로 주로 항문의 후방부에서 발생하며 간혹 전방부에서 발생하기도 한다. 주된 증상은 주로 배변시 나타나는 항문통증이며, 피가 휴지나 변에 묻게 되는데 이는 피가 변기에 떨어져 수세식 화장실의 물을 붉은색으로 변조시키는 치핵의 경우와 대조적이라 할 수 있다. (그림2)

치열은 단단한 변이나 설사 등으로 항문이 급작스럽게 늘어나는 경우 발생한다. 그러나 주된 병인은 항문괄약근의 긴장도가 높고 이로 인한 허혈이 이 질환의 원인이 되는 것으로 생각되고 있다.

이 질환의 특징적인 소견은 항문관 피부의 궤양(fissure), 전초퇴(sentinel skin tag) 및 비후유두(hypertrophied anal papilla)이며 앞쪽이나 뒤쪽이 아닌 다른 방향에 위치한 치열 중 보존적 치료에 잘 반응하지 않는 경우에는 크론병, 결핵이나 다른 감염성 질환을 감별해야 한다. 

치료는 급성기에는 주로 보존적 치료로서 섬유질 제재 및 온수좌욕 등을 시행하며, 만성화된 경우에는 내괄약근 절개술을 시행하여 90% 이상의 성공률을 기대할 수 있고 최근에는 니트로글리세린(nitroglycerin) 제재를 국소 도포하는 방법도 시도되고 있다.


3. 치루 (fistula in ano)

치루는 항문관 내의 입구(일차구=내공)와 항문 주위 피부의 출구(이차구=외공)가 서로 연결된 병적상태로 대부분의 경우 항문선의 염증으로부터 시작되어 발생되지만 드물게는 외상, 결핵 및 크론병에 의해 발생하기도 한다.

진단은 외공으로부터 고름이 배출되는 것을 확인함으로써 가능하며, 치루관과 괄약근과의 관계를 중심으로 괄약근간형(intersphincteric, 가장 흔한 형태), 괄약근관통형 (transsphincteric), 괄약근상형 (suprasphincteric), 괄약근외형 (extrasphincteric)으로 분류할 수 있다 (그림3).

치료는 장기간 치료하지 않고 방치해 두는 경우 드물기는 하지만 항문암으로 발전할 수 있다는 사실을 염두에 두어야 한다. 온수좌욕과 항생제 등의 보존적 치료로 증상의 호전을 기대할 수도 있으나 치루의 유일한 치료법은 수술로서 전통적인 절개노출법을 시행하는데 이는 치루관에 관련된 괄약근을 포함하여 모든 조직을 절개하여 상처가 밑에서부터 차 나와서 치유시키는 방법이다. 

치루수술에서 중요한 점은 배변조절 기능에 장애가 없을 정도로만 골약근을 절개하는 것으로 치루가 심한 경우에는 괄약근 보존을 위하여 전통적인 괄약근 절제법 이외에 시튼(seton)법, 점막전진피판(mucosal advancement flap) 등이 시도될 수 있다. 


4. 항문소양증 

항문이 가려운 병으로 실제로 환자에게는 굉장히 괴로운 병이며, 심한 경우 사회생활이 어려울 지경에 처하기도 한다. 이 질환은 병력 청취와 항문주위 피부를 긁어서 생긴 피부변화를 관찰함으로써 가능하다. 

일반적으로 어떠한 질환에 의해서 이차적으로 증상이 나타나는 경우를 ‘속발성 소양증’이라 하는데, 폐쇄성 황달, 당뇨, 백혈병, 약물(아스피린 등)의 부작용, 항문 및 직장의 각종 질환, 각종 감염증 및 피부질환에 의해 유발될 수 있다. 그러나 대다수에서는 특정한 원인을 발견할 수 없는 특발성 항문소양증이다. 

특발성 항문소양증의 원인은 음식물에 대한 과민반응으로 생각되고 있으며, 실제로 항문 주위 피부는 무척 예민하여 매운 음식이나 자극성 있는 음식을 섭취한 후 배변을 볼 때 항문 주위가 화끈거리는 느낌을 경험할 수 있다. 우리가 섭위한 음식물이 배설되는 과정에서 항문 주위의 피부에 과민반응을 야기하는 것이 항문소양증의 원인으로 생각된다. 원인이 되는 음식물로는 커피가 대표적인 예이며, 홍차, 초콜릿, 맥주 등의 기호식품이 있고 이러한 음식물에 의한 특발성 소양증의 경우 항문을 중심으로 대칭적으로 소양증이 생기는 것이 특징적이다.

치료는 항문을 가급적 마른 상태로 유지시켜 주는 것이 중요하다. 이를 위해 온수좌욕 후 헤어 드라이 기계로 항문을 건조시키거나 필요시 항문에 거즈나 수건 등을 대고 자주 갈아주는 것이 도움이 된다. 대부분의 원인이 음식물에서 기인하기 때문에 원인이 될만한 음식은 최소한 2주 이상 먹지 말 것을 권유하며, 피부증상 및 긁음으로 인해 발생한 피부병변이 심한 경우 국소 스테로이드 제재를 도포함으로써 일시적 증상의 호전을 기대할 수 있지만 장기간 사용은 금하고 있다.


좌욕 

불결해지기 쉬운 항문 및 주변부를 청결하게 유지하여 자극으로 인한 염증을 없애고 항문기능 유지에 가장 중요한 괄약근 이완(풀림)을 유도하여 불필요한 괄약근 긴장에 의한 치핵, 치열, 기타 항문군소 병변을 방치할 수 있는 가장 좋은 방법이다. 


좌욕을 하는 방법

① 목욕물 정도(30~35°C)의 따뜻한 물을 욕조나 대야에 붓고 항문을 담근다.(단, 물에 소금, 약물등은 첨가하지 않으며 치핵이나 치루 수술을 받은 경우에는 색깔 정도만 비칠 정도로 소독약을 첨가하여 좌욕을 시행)

② 시간은 길수록 좋으나 1회 3분 정도로 상기 목적을 이룰 수 있다.

③ 횟수는 치료목적시 2회 이상이 좋으며 통상 괄약근 과긴장이 발생할 수 있다. 불결하기 쉬운 배변 직후와 잠자기 전에 실시한다.

④ 좌욕 후 부드러운 타올로 항문주위를 건조시키며, 소양증(가려움증)이 있는 경우는 드라이어로 시원한 바람을 일으켜 습기를 말림 후 준비된 연고를 바른다.(단, 수술을 시행한 환자는 연고를 사용하지 않는다.)

⑤ 시간적 제한이 많은 경우는 ①의 온도와 동일한 샤워나 비데를 이용해도 유사한 효과를 볼 수 있다.


대장 및 항문 건강을 위한 몇가지 제안 

1) 규칙적인 식사와 충분한 섬유소(야채, 과일)를 섭취한다.

2) 평소에 물을 충분히 자주 마시도록 한다.(1.5L 이상)

3) 과음은 대장점막 자극 및 식이균형 파괴로 설사 및 변비를 일으키며 항문에 분포하고 있는 혈관의 울혈을 가중시켜 치핵 등의 증상을 악화시키므로 피한다.

4) 배변시간은 가능한 짧게 갖도록 한다.(5분 미만이 적당하며 배변 중 신문보기 등은 좋지 않다.)

5) 1일 1회 좌욕을 한다. 

6) 2주 이상 지속되는 변비, 혈변(피가 섞인 대변), 항문통이 있을 때는 반드시 대장항문병 전문의사와 상담하도록 한다.