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대장암

[진료과] 소화기내과, 혈액종양내과, 외과, 방사선종양학과        [관련 신체기관] 대장 


대장암은 결장과 직장에 발생하는 암으로, 국내의 경우 1980년대 이후 생활습관이 서구화됨에 따라 발생이 꾸준히 증가하고 있다. 2013년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 전체 암 발생의 12.9%, 남성의 암 중에서는 2위, 여성의 암 중에서는 3위를 차지하였다. 대장암의 연간 증가율은 5.6%로 유병율이 높은 다른 암종에 비하여 빠른 속도로 증가하고 있다. 

대장의 길이는 평균 약 120~200cm이며 결장과 직장으로 구성된다. 항문으로부터 약 15cm 길이의 부분을 직장이라고 하고, 그 나머지 부분을 결장이라고 한다. 대장의 기능은 나트륨과 수분을 흡수해 변 내용물을 농축시키고 칼륨과 중탄산염을 분비하며 영양소를 재활용하고 변을 저장해 적절한 시기에 용이하게 배출하는 것이다. 앞부분의 결장은 일시적인 지체, 흡수, 세균성 발효가 일어나는 곳이고, 뒤부분의 결장은 고형변을 형성, 보관, 배출하는 기능을 하며, 항문직장부는 일시적인 저장소로 적절한 시기에 배변할 수 있도록 되어 있다. 대장벽은 조직학적으로 4개의 층으로 이루어져 있는데 안쪽으로부터 점막층, 점막하층, 근육층, 그리고 장막층으로 구성되어 있다. 대장암은 점막층에서 발생하여 점막하층, 근육층, 그리고 장막층으로 자라 들어가게 된다.


원인 

(1) 식이요소 

붉은 고기, 가공육, 음주가 대장암 발생 빈도를 높이는 것으로 알려져 있으며, 동물성 지방 섭취에 대하여는 현재 증명된 바는 없으나 동물성 지방의 과다 섭취와 이로 인한 담즙산의 과다 분비가 발암의 원인일 것이라 추측하고 있다.


(2) 신체활동 부족

신체활동이 활발할수록 대장암의 발병 위험이 낮아진다는 연구들이 다수 있으며, 꾸준한 신체적 활동은 장의 연동운동을 활발하게 만들어 대변이 장을 통과하는 시간을 단축시킴으로써 대변 내 발암물질과 장 점막이 접촉할 시간이 줄어들게 하는 효과가 있다.


(3) 염증성 장 질환

염증성 장 질환인 궤양성 대장염과 크론병이 있을 경우 대장암 발병위험이 증가한다. 궤양성 대장염 환자에서 암 발생률을 결정짓는 요인으로는 염증의 범위, 이환기간, 활동성 질환상태의 기간, 질환의 심한 정도 등이 꼽히고 있다. 암 발생률의 위험도를 결장염의 이환기간으로 볼때 25년에 25~30%, 30년에 35%, 35년에 45%, 40년에 60%로 기간이 길어질수록 높아지고 있다. 크론병의 경우 일반인에 비해 대장암 발생률이 5~6배 증가한다고 알려져 있다. 따라서 염증성 장 질환으로 진단받은 사람은 규칙적으로 대장검사를 받는 것이 중요하다.


(4) 대장 용종

약 95%의 대장암은 선종이라는 단계를 거쳐 암으로 발전하게 된다. 대부분의 대장암이 선종에서 발생하므로 선종을 전 암 단계로 볼 수 있으며, 선종을 제거하면 암을 예방할 수 있다. 선종은 증상이 없는 50세 이상의 성인이 대장 내시경을 할 경우 약 30%에서 발견되며, 암으로 발전할 위험도는 선종의 크기와 조직 소견에 따라 차이가 있다. 선종은 크기가 1cm이상인 경우, 유두성인 경우, 고도 이형성인 경우 암으로 이행될 확률이 높은 고위험군이다. 선종의 크기가 2cm 이상인 경우에는 이형성의 동반과 관계없이 침윤암의 가능성이 높다.


(5) 유전적 요인

대장암의 발병위험을 높이는 유전질환으로는 대표적으로 두가지가 있다. 가족성 용종증(Familial Adenomatous Polyposis)은 수백 또는 수천개의 선종이 대장에 생기게 되며 성인이 되면 거의 100% 암으로 진행한다. 유전성 비용종증 대장암(Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer)은 젊은 나이에 발병하고 젊은 나이에 발병하며 린치 증후군이라고도 불린다.


증상 

대장암의 증상은 초기에는 무증상이다. 초기에는 빈혈 등이 우연히 발견된 경우 외에 별다른 자각증상이 없다가 병변이 진행되면서 복통, 설사 또는 변비 등의 배변습관의 변화, 혈변, 흑변 등의 형태로 나타난다. 대장암의 증상은 암의 발생 부위나 진행 정도에 따라 달라지는데 우측 결장의 내용물은 유동성이며, 우측 결장의 구경 자체가 좌측보다 넓어서 암의 크기가 충분히 클 때까지는 장이 막히는 경우가 드물기 때문에 배변습관의 변화가 잘 생기지 않고 증상이 있더라도 변비보다는 설사를 동반하는 경우가 많다. 

대부분 체중 감소, 빈혈, 소화불량 등의 증상이 보이며 진행된 경우 우측 아랫배에 혹이 만져지거나 복부팽만이 발생한다. 좌측 결장으로 갈수록 내용물이 고형변이며, 구결 또한 좁아져서 변비, 대변 굵기의 감소가 발생한다. 또한 변에 피가 섞여 나오는 혈변이나 점액변이 우측 대장암보다 흔하다. 

하지만 위와 같은 증상만으로는 다른 질환과 구분이 어렵기 때문에 중년 이후 소화불량이 나타나거나 2~3주 이상 배변 습관의 변화가 있는 경우 대장 검사를 받아보는 것이 권장되며, 변을 볼때 점액이나 출혈이 있으면 반드시 정밀검사를 받아보아야 한다.


대장암 검진

대장암 검진은 복부진찰, 직장수지검사를 시작으로 분변잠혈검사, 에스결장경, 대장내시경검사, CT 대장조영술 혹은 대장조영술 검사를 시행한다. 이러한 검사에서 대장암으로 진단된 경우에는 병의 진행정도를 알아보기 위해 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자단층촬영(PET CT), 경직장초음파(EUS) 등의 검사를 시행할 수 있다.


(1) 직장수지검사

검사자가 항문을 통해 손가락을 삽입하여 직장부위 종양을 진단하는 것으로 직장암의 75%는 수지검사로 발견될 수 있는 범위 안에 있다. 혈변이 있는 경우 가장 간단히 먼저 시행해 볼 수 있는 검사이다.


2) 분변잠혈검사

대변검사, 즉 대변의 혈액성분을 확인하는 것이다. 검사에서 양성인 경우 정확한 진단을 위해 대장내시경 검사를 받아야 한다. 많은 사람들을 대상으로 하는 집단검사에서 1차 검사 방법으로 효과가 검증된 간단하고 경제적인 검사법이다. 


(3) 대장조영술

항문을 통해 작은 튜브를 삽입하고 바륨이라는 조영제를 넣고 대장 내부를 공기로 확장시킨 다음, 대장 속의 대장 점막에 이상이 있는지 검사하는 방법이다. 검사중 진통제나 수면유도제가 필요치 않으며 전체 대장을 안전하게 검사할 수 있다는 장점이 있는 반면, 정확한 검사를 위해 하제를 이용하여 장을 비우는 것이 필요하고 방사선 노출 위험이 있다는 단점이 있다. 무엇보다 작은 병변에 대해서 예민도가 대장 내시경 검사에 비해 낮아 작은 용종이나 암을 발견하지 못할 수 있으므로, 용종이나 암이 의심되는 경우 정확한 진단 및 조직검사를 위해 대장내시경 검사를 추가로 받아야 한다.


(4) 에스결장경

하제를 이용하지 않고 간단한 관장 후 대장을 직접 관찰할 수 있고 비용이 저렴하다는 장점이 있지만, 전체 대장을 관찰할 수는 없고 항문으로부터 약 60cm 내외 거리에 있는 하행결장까지만 관찰이 가능하다. 국내에의 경우 좌측 결장 및 직장암이 우측 대장암보다 약 3배 정도 흔하므로 효용성은 높다.


(5) 대장내시경

항문을 통하여 내시경을 삽입하여 대장 전체를 관찰하는 검사로 대장 질환을 가장 정확히 진단 할 수 있다. 환자는 검사를 위해서 전날 저녁식사는 죽 등으로 가볍게 하고 하제를 복용하여 대장 내에 남아있는 변을 제거하여야 한다. 대장내시경검사는 대장암, 대장 용종의 발견에 있어 진단율이 매우 높고 조직검사와 용종 제거가 가능하므로 매우 유용한 검사법이나, 검사하는 동안 통증을 느낄 수 있고, 통증을 줄이기 위해 수면유도제를 사용할 경우 약물사용으로 인한 부작용이 나타날 수 있다. 또한 낮은 확률이지만 장 천공 등의 합병증이 생길 수 있으며, 암 등으로 대장이 막혀 있으면 더이상 검사를 진행할 수 없는 단점이 있다.


(6) 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자단층촬영(PET CT), 경직장초음파(EUS)

대장암이 진단되는 경우는 대장암의 진행 및 전이 여부를 파악하기 위해서 복부 및 골반부  CT 또는 MRI, PET CT, 경직장초음파 등의 검사가 필요하다. CT검사는 주로 대장암을 진단하고 암이 주변 장기나 간, 림프절 등으로 전이 되었는지 알아보는데 가장 널리 사용되는 검사이다. 직장암 환자에서 시행하는 MRI의 경우 직장 주변으로 암이 얼마나 퍼졌는지 알아보는데 유용하여 직장암 진단 후 치료 방침 결정하는데 도움이 된다. 직장초음파검사는 MRI와 비슷한 정도로 직장암의 침범 깊이 파악 및 주변의 커진 림프절 발견에 정확도가 높아 병기 판정을 통한 직장암의 치료 방침 결정과 환자의 예후 판정에 도움이 되는 검사이다. PET CT는 단독으로 시행되는 일은 드물며 수술전 CT에서 간 전이 등이 의심될 때 MRI검사와 함께 간 내의 전이암 개수의 정확한 파악이나 타 장기로의 전이를 확인하고자 할 때 사용되기도 하고, 특히 수술후 추적 CT검사에서 재발 또는 전이가 의심되는 경우에 추가로 사용된다.

 

치료와 예방

대장암의 치료에 있어서 암의 위치와 병기에 따라 다르지만 주위 림프절(임파선)을 포함해서 암을 광범위하게 절제하는 것이 가장 근본이 되는 치료이다. 최근 복강경을 이용한 대장암 수술이 기존의 개복수술과 비교해서 장기적인 생존율에 차이가 없으면서, 수술 후 통증이 적고, 흉터가 적으며 빠른 회복을 보인다는 장점 때문에 널리 시행되고 있다. 로봇을 이용한 대장암 수술은 최근 암의 치료에 있어 중요한 장,단기 성적이 복강경 수술과 차이가 없음이 보고되고 있지만 고가의 수술비용이 발생한다는 한계점이 있다. 

결장암의 경우에 수술 후 3기(임파선 전이가 있는 경우) 환자는 보조적 항암치료를 받게 되며, 2기 환자는 재발의 위험도가 증가하는 인자를 포함한 군(타 장기 직접침윤을 포함한 종양, 림프관전이를 보이는 경우, 저분화 혹은 점액암 및 장파열 혹은 장폐쇄를 동반한 경우)에서 보조적 항암치료를 받는다. 직장암인 경우 2기,3기 환자에서 수술 전 또는 후에 항암치료와 방사선 치료를 병행한다. 일부 초기 직장암의 경우 근치적 절제술을 하지 않고 항문을 통한 국소절제술만 시행한다.


대장암은 다른 암들에 비해 비교적 치료성적이 좋다. 초기에 진단되어 수술 받은 경우 거의 대부분 완치가 가능하며, 진행된 암이라 하더라도 수술, 항암치료, 방사선 치료를 통하여 완치에 이르는 경우가 많다. 

대장암을 예방하기 위하여 가공된 육류, 알코올 등의 섭취를 중이며 규칙적인 운동을 꾸준히 하여 적정체중을 유지하는 것이 중요하다. 적절한 식생활과 함께 정기적인 대장검사를 통해 양성 종양을 제거해야 한다. 현재 국가에서 시행하는 검진권고안에서는 만 50세 이후 매년 대변잠혈검사를 받고 여기에서 이상이 있는 경우 대장내시경 또는 대장조영술검사를 받도록 되어 있다. 하지만 이는 비용 대비 효과를 고려한 측면이 많으며, 만 40세 이후부터는 매 5년마다 대장내시경 검사를 받는 것이 좋다.