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치매의 진단과 치료

[진료과] 신경과, 정신건강의학과        [관련 신체기관] 뇌


치매란 지적 수준이 정상이던 사람이 뇌의 각종 질환으로 인하여 지적 능력을 상실하게 되는 경우를 말한다. 태어날 때부터 지능 발달이 안된 경우는 치매라고 하지 않고 정신지체라고 한다. 따라서 치매의 전제 조건 속에 “후천적”이라는 개념이 들어간다. 다른 전제조건으로서 “지속적”이어야 한다는 점이다. 이 두 가지는 치매의 흔한 속성이기는 하지만 반드시 있어야 하는 조건은 아니다.  

예를 들면 뇌졸중 후에, 또는 교통 사고로 뇌 외상을 당한 후에 갑자기 지적 능력이 현저하게 떨어졌다가 몇 개월 또는 몇 년 동안에 걸쳐 회복되는 경우도 치매에 해당된다. 또한, 치매는 노인에게 많이 발생되지만 노인에만 국한되어 나타나지는 않는다.  

치매의 정의에서 가장 중요한 증상은 역시 “지적 능력의 저하”이다. 그러나, 지적 능력의 저하가 있더라도 일상 생활이나 사회생활에 지장이 없으면 치매라고 하지 않는다. 이상을 종합해 볼 때, 치매란 혼동, 섬망 등 의식장애가 없는 환자가 비교적 지속적인 지적 능력의 저하를 가지고 있고, 이런 장애로 인하여 사회생활이나 일상 생활에 지장을 초래하는 경우를 말한다.


<표> 후천적, 지속적(적어도 수개월 이상)인 지적 능력의 저하(다음 5개 중 3개 이상)

1) 기억장애

2) 언어장애

3) 시공간능력 저하

4) 성격 및 감정의 변화

5) 전두엽 기능 및 그 밖에 고차기능의 장애: 추상적 사고장애, 계산력 저하 등

  

치매의 임상양상 

치매는 기억상실(amnesia), 실행증(apraxia), 언어상실증(aphasia), 인식불능증(agnosia), 실행기능저하(executive dysfunction) 등과 같은 여러 인지기능장애를 보이게 된다. 


1) 기억장애

첫번째 기억장애는 알쯔하이머병 환자가 처음에 호소하는 증상이자, 가장 흔하게 나타나는 증상이며 중등도의 치매에서는 도구적 일상 생활능력에 장애가 오고 심한 치매에서는 신체적 일상생활능력의 변화가 심해진다.  

기억장애의 대표적인 예는 ‘물건을 어디에 두었는지 모른다’, ‘같은 이야기를 반복해서 한다, ‘오래 전의 일은 잘 기억하지만 최근 일은 잘 기억하지 못한다.’ 등이다. 기억장애와 혼동해서 쓰는 말로 건망증이 있다. 그러나, 건망증의 경우는 어떤 사실을 기억하지 못하다가도 귀뜸을 해 주면 금방 기억을 되살리는 경우이고, 기억장애는 귀뜸이나 힌트를 주더라도 있었던 일을 까맣게 모르는 경우이다. 


2) 언어장애 

두번째 중요한 인지장애는 언어장애이다.  치매환자의 언어 장애는 뇌졸중 환자에서 보이는 실어증과는 형태가 다르다. 치매 환자의 언어장애에서 가장 흔한 형태가 물건과 사람에 대한 이름대기 장애이다. 물건 이름이 금방 떠오르지 않아서 머뭇거리거나 사람 이름을 금방 기억해 내지 못한다. 그 외 다른 언어장애로서 읽기, 쓰기 장애가 동반된다. 


3) 시공간 능력 장애

셋째는 시공간 능력 장애이다. 시공간능력이란 2차원, 3차원 공간에서 보고, 행동하는 능력을 말한다. 종이(2차원공간)에 그림을 그리거나 블록을 3차원 공간에서 쌓아가는 것이 시공간능력의 일종이다. 2차원 공간에서 지도를 파악하거나 3차원 공간에서 실제로 위치를 찾아가는 능력도 시공간 능력의 하나이다. 치매 환자들이 시공간 능력이 저하되었을 때 나타나는 증상은 방향감각이 떨어지거나 실제로 길을 잃고 헤매는 증상이다.  또 다른 예로, 큰 건물에서 볼 일을 보고 나왔을 때 자기가 차를 어디에 뒀는지 몰라 헤매는 증상을 보일 수 있다. 치매 초기에는 주로 기억장애만 보이다가 치매가 심해질수록 시공간 능력 장애가 나타나고, 아울러 계산력이 떨어지게 된다. 따라서 잔돈 주고 받기에 실수가 생기고, 전에 잘 하던 돈 관리를 못하게 된다. 


4) 성격 변화와 감정 변화

마지막으로 치매 환자에서 매우 흔한 증상 중에 하나가 성격 변화와 감정 변화이다. 예를 들어, 과거에 매우 까다롭고 꼼꼼하던 사람이 느슨해지고 관대해 지기도하고, 전에는 매우 의욕적이던 사람이 매사에 관심이 없고, 귀찮아하는 증상이 생기기도 한다. 또한, 감정의 변화가 생긴다. 전혀 화를 안내던 사람이 쉽게 화를 내기도 한다. 특히, 우울증에 의해서 2차적으로 나타날 수 있는 각종 신체증상들도 보일 수 있는데 두통, 어지럼증, 가슴이 답답하고 두근거리거나 소화가 안 되고 소변을 자주 보는 현상이 생기며, 피곤감을 쉽게 느낀다. 수면장애가 생기기도 하는데, 잠을 지나치게 많이 잘 수도 있고, 반대로 전혀 못 잘 수도 있다. 


치매의 진단 

치매는 질병군이며 치매 유무를 먼저 확인하고 나서, 다음 단계로 치매를 일으키는 원인 질환을 감별하여야 한다. 치매의 유무의 판단은 주로 병력 청취, 신경심리 검사 그리고 신경학적 검사를 토대로 이루어진다. 일반적으로 치매 환자들은 자기의 기억 장애를 모르거나 부정하려는 경향이 있고, 우울증 등과 관계된 경우는 자기의 기억장애를 실제보다 더 과장하기 때문에 병력 청취 단계에서는 반드시 환자뿐만 아니라 보호자의 의견도 참조해야 한다. 

치매가 있음을 확인하고 나면 치매의 원인 질환을 감별하기 위하여 혈액검사, 뇌영상촬영 등을 하게 된다. 전체 치매 중 알쯔하이머병이 전체의 50%이상을 차지하며, 혈관성치매는 약 10~20%, 알쯔하이머병과 혈관성치매가 같이 있는 혼합형치매가 10~15% 정도를 차지한다고 알려져 있으며, 퇴행성 치매 중 두 번째로 흔한 루이체치매(Lewy-body dementia)도 치매 환자의 부검상 15~ 25% 정도를 차지한다고 보고되고 있다. 

치매는 기억력, 언어능력, 시공간 능력, 감정 및 성격, 전두엽 기능, 계산 능력, 주의력 등 뇌기능의 여러 영역이 전반적으로 침범되는 경우를 전제로 하고 있다. 따라서, 치매의 유무를 판단하기 위해서는 이런 뇌의 여러 기능을 빠짐없이 평가해주는 정확한 신경심리 검사가 절대적으로 필요하다. 이 중에서 가장 간단한 검사 중 하나가 한국판 간이정신상태 검사(K-MMSE)이다. 

치매의 감별진단에 필요한 혈액 검사로는 기본적인 혈액검사와 뇨검사, 가슴 X-선 촬영, 심전도, 콜레스테롤 및 매독검사, 갑상선 기능 검사, 비타민 B12 및 엽산 검사 등이 필요하다.  


치매의 원인 질환과 치매의 분류 

치매의 원인 질환은 매우 다양하다. 즉, 뇌혈관질환, 감염, 대사성질환, 내분비 질환, 중독성 질환, 운동성 질환, 수두증, 간질 등 무수히 많다. 치매를 치료 가능성 여부에 따라 분류할 수도 있다. 즉, 수두증, 뇌경막하혈종, 매독, 갑상선 질환 등 치료 가능한 치매(표2)와 반대로 알쯔하이머병, 파킨슨 양상을 동반한 퇴행성 질환과 같이 치료 불가능한 퇴행성 치매로 나눌 수 있다.  

치매를 빈도에 따라 분류한다면,  

첫째, 퇴행성 치매 (대부분 알쯔하이머병)가 약 50%를 차지하면, 두번째로는 혈관성 치매가 약 20%, 세번째로는 퇴행성 치매와 혈관성 치매의 혼합형 (10~24%)이고, 그 외 나머지 질환들이 10~20%를 차지한다.  


표2. 어느정도 치료가 가능한 치매의 원인 질환들

- 뇌종양

- 수두증

- 뇌전증(간질)

- 다발성 경화증

- 윌슨병

- 내과적 질환들 (간병증, 호흡기부전증, 요독증,  저나트륨혈증, 심한 빈혈증 등)

- 감염

- 비타민 부족 상태(비타민 B12부족, 엽산 부족, 펠라그라)

- 내분비계 질환들 (애디슨병, 점액부종, 등)

- 약물, 중금속, 독소, 공업 물질 등

- 혈관성 질환

- 결합조직 질환


치매의 약물 치료  

치매환자의 약물 치료는 크게 두 가지로 나뉜다. 첫째는 치매환자에서 흔히 동반되는 이상행동에 대한 약물 치료이고, 두 번째는 치매환자의 기억력 등 인지기능을 향상 시키기 위한 약물 치료이다. 

치매환자에서 흔히 나타나는 이상 행동은 우울증, 망상, 초조, 불안증, 수면장애 등이다. 이와 같은 행동 장애로 인해 치매의 증상이 악화 될 수 있어 환자에게 많은 고통을 줄 뿐만 아니라, 이런 증상으로 결국 가족들이 돌보지 못해 치매기관에서 관리하게 되면서 경제적으로도 부담이 증가하게 된다. 

치매 환자가 불안, 초조, 수면 장애르 보이면 작용 시간이 짧은 벤조다이아제핀을 사용한다. 망상과 초조가 있을 때는 할로페리돌, 리스페리돈 및 트라조돈 등을 사용한다. 우울증을 치료하기 위해서는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제를 사용한다. 이와 함께 치매 환자의 인지기능을 효과적으로 향상시키는 약물로 현재까지 효과가 탁월한 원인적 치료 약물은 아직 없는 상태이다.  

다만 치매의 주요 증상인 인지기능의 장애가 주로 대뇌기저부(basal forebrain)의 콜린성 신경의 손상에 기인된 것이라는 가설에 바탕을 둔 아세틸콜린 분해효소 억제제가 미국 FDA의 승인을 받고 임상에서 널리 사용되고 있다. 최근에는 NMDA 수용체 길항제인 memantine이 역시 FDA의 공인을 받은 치료제로 등장했다.  

아세틸콜린 분해효소 억제제의 종류로는 현재 도네페질이 1996년에 두 번째로 FDA 공인을 받았으며 뇌에 선택적으로 작용한다. 하루 한번 주로 취침 전에 투여한다. 처음 투여량은 하루 5㎎으로 시작하여 4~6주 후에 10㎎까지 증량한다. 대체적으로 알쯔하이머병의 진행을 6개월 정도 늦추는 효과로 인정되고 있으나 약의 효과가 2년 이상 지속된다는 보고도 나오고 있다.  

그 외, 리바스티그민은 2000년에 FDA 승인을 얻었으며 해마와 대뇌신피질에만 선택적으로 작용한다. 리바스티그민은 아세틸콜린 분해효소뿐 아니라 뷰티릴콜린분해효소를 동시에 억제하는 것으로 알져 있다. 초기용량은 1.5㎎씩 하루 2회 복용하며, 2주 간격으로 증량하여 최대용량은 6㎎씩 하루 2회 복용할수 있다.  


최근 리바스티그민의 경피용 패치가 FDA의 승인을 받았다. 특히, 10㎠ 패치(하루 9.5㎎)가 고용량의 경구용 제재(6㎎ 1일 2회)와 비교해 효과는 비슷하면서도 구역감이나 구토 증상이 덜하다는 보고가 있었다. 갈란타민은 2001년에 FDA에서 승인되었으며 신경 연접의 아세틸콜린분해효소를 억제하는 한편 연접전 신경세포막에 위치한 니코틴 수용체를 직접 자극하는 기능을 가지고 있다고 보고되었다. 이론적으로 이 약은 연접후 아세틸콜린 수용체의 하향조절을 덜 유발하며 더 오랜 기간 동안 알쯔하이머병 의 치료제로 작용할 수 있을 것으로 보인다. 약물의 초기 시작 용량은 8㎎의 범위에서 1일 2회 사용되며, 유지용량은16~24㎎이다. 


최근 알쯔하이머병의 발병과 인지기능장애에 있어 글루타메이트 신경전달(glutamatergic neuro-transmission)의 이상이 관여한다는 증거가 많이 있다. 글루타메이트 신경전달은 학습과 기억에 중요하게 관여하며 과도하게 자극될 경우 뇌신경세포 내에 지나친 칼슘의 유입을 초래해 세포를 파괴하기도 한다. 

메만틴은 NMDA 수용체 길항제로서 뇌신경세포의 파괴를 막아주는 역할을 할 수 있을 것으로 기대되고 있다. 메만틴은 주로 중등도 이상의 알쯔하이머병에서 전반적인 임상적 인상이나 일상 생활 기능을 호전시키는 것으로 보고되었다. 하루 5㎎씩 1회 복용 후 1주일 간격으로 하루 10㎎, 15㎎, 20㎎으로 증량 하여 유지한다. 10㎎이상의 경우 하루 2회 나누어 복용한다.