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뇌동맥류 지주막하 출혈

[진료과] 신경과, 신경외과       [관련 신체기관] 뇌, 혈관


사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 지주막하 공간은 비교적 넓은 공간으로 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로인 동시에 뇌척수액이 교통하는 공간입니다. 

뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데, 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라 합니다. 


원인

지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많습니다.

지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분입니다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 됩니다. 
뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있습니다. 

증상
뇌동맥류가 파열되면 지금까지는 경험하지 못했던 아주 심한 두통이 갑작스럽게 생기게 되며, 지주막하출혈로 인한 뇌막자극증, 의식의 변화, 간질, 오심과 구토, 안구내 출혈 등의 임상증상을 동반할 수 있습니다.  

뇌동맥류 파열에 따른 지주막하출혈의 자연경과 중, 발병후 시간에 따른 사망률은 1일에 32%, 1주일에 43%, 1개월에 56%, 6개월에 60%에 이릅니다. 재출혈이 되면 사망 가능성이 높아지므로 첫번째 출혈이 의심되면, 즉시 전문의의 진찰이 필요합니다. 지주막하출혈로 내원한 환자들은 그 상태에 따라서 등급을 나누어서 기술합니다. 수술전의 임상 등급은 수술후의 경과와 밀접한 관련이 있으므로 아주 중요합니다.  

여러가지 임상 등급이 있지만, 가장 많이 사용하는 것은 Hunt와 Hess가 신경학적 상태에 따라서 구분한 분류법을 가장 많이 사용하고 있습니다. 그 기준에 따르면 가벼운 두통을 호소하며 수술후 경과가 아주 양호한 1등급부터, 혼수상태이고 수술후의 사망률이 95~100%에 해당하는 5등급까지로 구분하고 있습니다.   


진단 및 검사

파열된 뇌동맥류에 대하여 CT-혈관조영술 및 뇌혈관조영술을 시행하여 진단을 합니다. 

뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈을 진단하기 위해서는 뇌 전산화단층촬영(brain CT)이 가장 먼저 시행하는 검사방법입니다. 지주막하출혈 후 48시간 이내에 전산화단층촬영을 하면 95% 이상에서 진단을 할 수 있습니다. 만약에 지주막하출혈이 강력하게 의심되면서 전산화단층촬영상 음성으로 나오면 요추 천자를 시행하게 됩니다. 

요추 천자에서는 대부분의 경우 지주막하출혈을 진단할 수 있으며, 시일이 경과한 경우에도 진단을 할 수 있습니다. 전산화단층촬영을 해서 지주막하출혈이 진단되면 파열된 뇌동맥류를 찾기 위해서 CT-혈관조영술이나 뇌혈관조영술을 시행하여 진단을 합니다. 

뇌동맥류의 진단을 위해서는 뇌혈관조영술을 가장 많이 사용하고 있으며 표준적인 방법입니다. 양쪽의 내경동맥과 양쪽의 척추동맥, 모두 합해서 4개의 혈관조영술을 시행하여 동맥류의 위치를 확인합니다. 동맥류가 확인되면 동맥류 경부를 정확히 확인하기 위해서 여러 방향으로 돌려가면서 촬영을 하게 됩니다. 동맥류가 너무 작거나 혈관 연축 때문에 동맥류로 조영제가 들어가지 않는 경우 혹은 출혈이나 혈전으로 인하여 동맥류가 가려진 경우에는 뇌혈관 조영술에서 동맥류가 보이지 않을 수 있습니다.  

최근에는 침습적인 뇌혈관 조영술 대신에 CT-혈관 조영술을 시행하여 동맥류를 진단하기도 합니다. CT-혈관 조영술은 고전적인 뇌혈관 조영술에 비해서 합병증의 위험이 낮고, 검사시간이 빠르므로 많이 사용되고 있기는 하지만 아직 뇌혈관 조영술을 대체하기는 어렵고 보조적인 방법으로 사용되고 있습니다.  


치료

동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지를 위한 여러 치료 방법 중 가장 이상적인 방법은, 개두술을 하여 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶는 수술적 클립 결찰술과 혈관내로 미세도관을 넣어 뇌동랙류 내에 백금 코일을 채워넣음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 분리시키는 방법이 있습니다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있으며, 이러한 경우 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등이 실시됩니다.  
치료 방법은 환자의 상태, 동맥류의 모양이나 위치에 따라 결정됩니다. 수술 후에 혈관 연축(혈관들이 수축을 일으켜 허혈성 장애를 일으키는 것)과 같은 합병증의 발생을 줄이기 위해 여러 약물 치료가 이용됩니다.