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통증 치료

[진료과] 마취통증의학과        [관련 신체기관] 전신


환자가 병원을 찾게 되는 주된 증상은 통증이며, 또한 통증은 의학적 측면에서 질병의 진단에 중요한 역할을 담당하고 있다. 그리고 통증은 무엇보다도 신체를 보호하기 위한 방어수단으로써 신체의 밖이나 안에서 일어나는 이상 여부를 알려주는 경고반응이라고 할 수 있다. 그러나 통증에 대한 잘못된 인식으로 조기에 진단하여 치료하지 않으면 만성통증으로 진행될 수가 있다.

통증은 예전의 관점에서 유해자극에 의해 발생한 통증 신호가 전선과 같은 신경을 타고 수동적으로 뇌에 전달되어 인지되는 감각이라고 단순하게 생각했다. 그러나 현재의 의학적 관점에서 통증은 단순히 뇌로 전달되어 인지되는 수동적인 감각이 아니고, 신호전달과정에서 그 신호가 인간의 신체적 및 정서적 내적요인과 이전의 통증 경험, 교육의 정도, 직업, 종교, 신념 및 주위 환경 등의 외적요인에 의해 통증의 양상이 변화되는 포괄적인 개념으로 이해되어야 한다. 그래서 통증을 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 또는 그러한 손상으로 기술되는 불쾌한 감각적이고 감정적인 경험이라고 정의하고 있다.


통증의 분류

통증은 그 명칭을 인체 부위별로 머리통증, 목통증, 어깨통증, 흉복부통증, 허리통증 및 하지통증, 시간별로 급성 및 만성 통증, 질환별로 요통, 두통, 삼차신경통, 대상포진후 신경통, 당뇨병성 말초신경통, 늑간신경통 및 암성통증 등으로 분류하거나, 신경생리학적으로 통각수용성 통증(nociceptive pain), 신경병증성 통증(neuropathic pain) 및 심인성 통증으로 다양하게 분류되고 있다. 통증의 기전을 총체적으로 설명하고 의학적으로 진단 및 치료에 적합하게 분류하려고 하면 신경생리학적으로 분류된 정상상태의 생리적 통증인 통각수용성 통증과 비정상 상태인 병태생리적 통증인 신경병증성 통증이 있다.


1) 통각수용성 통증

생리적 통증은 피부, 근육, 인대, 골, 관절, 내장 및 혈관 등에 분포되어 있는 통각수용기에 기계적, 화학적 및 온열 자극으로 활성화 되면 일차 구심신경섬유를 통하여 척수 후각을 경유하여 척수상부 및 대뇌피질까지 통증이 전달되어 통증이 인지 및 조절되는 정상적인 통증 과정이다. 이 생리적 통증은 통각수용기의 자극이 없으면 통각 입력이 되지 않아 즉시 사라지는 통각수용성 통증이라고 하며, 체성통증과 내장통증으로 나눈다. 이에 반해 통각자극이 사라진 이후 또는 조직 손상이 치유된 이후에도 지속적으로 발생하는 비정상적인 병태생리적 통증을 신경병증 통증으로 구분할 수 있으며, 이러한 통증은 중추 및 말초신경계에 병소 또는 질병에 의해 유발되는 통증이라고 하며, 통각수용 통증과 달리 자극없이 발생하는 자발통 및 불쾌한 감각이상과 자극에 의한 통각과민 및 이질통의 비정상적 유발통증이 발생한다. 그래서 신경병증성 통증은 증상이라기보다 질병으로 간주하고 조기 진단과 적극적인 치료가 필요하다.


2) 신경병증성 통증

신경병증성 통증은 신경손상을 주는 다양한 원인들로 인하여 질병들이 발생한다. 외상 또는 손상에 의한 술후 통증 및 복합부위통증증후군, 대사성 질환의 당뇨병성 말초 신경통, 허혈성 또는 혈관성의 뇌졸중후 중추통, 중금속 중독 및 화학요법에 의한 신경통, 신경 자극 또는 압박하는 추간판탈출증, 척추협착증, 손목터널증후군, 삼차신경통 및 암성통증, 면역매개성 다발성 경화증, 염증에 의한 대상포진후 신경통 그리고 선천성 질환 등에 의해 발생한다.

통증의 진단은 환자가 아프기 때문에 병원에 내원하였으므로 몸의 어딘가에 아프게 하는 원인을 찾는 것이다. 진단의 가장 중요한 것은 환자가 호소하는 병력을 토대로 여러가지 진단적인 방법들을 이용하여 통증의 원인을 찾아내는 것이다. 통증 질환도 다른 질환과 마찬가지로 조기에 진단해서 치료해야 좋은 결과를 얻을 수 있고 만성으로 넘어가는 것을 예방할 수 있다. 


진단

그러나 통증이란 환자의 주관적인 경험이기 때문에 객관적인 입장에서 그 원인을 찾아내기란 쉬운 일이 아니다. 통증에 심리적인 요인이 더해져 있을 때 더욱 복잡해진다. 특히 요통의 경우에 전산화 단층촬영이나 자기공명영상 등의 방사선소견과 환자의 임상증상이 일치하지 않은 경우가 많다. 그러므로 통증 질환의 진단에 환자의 병력과 시진, 문진, 촉진 등의 이학적 검사를 이용한 진단이 가장 중요하다. 다음으로 통증 자체와 그와 관련된 여러가지 감각과 운동의 신체적 및 정신적 요인을 평가한다. 경우에 따라 국소마취제를 이용한 감별 차단을 실시하기도 하며, 영상 진단과 체열 촬영 등의 복합적인 도움을 받아 정밀하고 정확하게 진단하게 된다.  


치료

치료는 우선 환자가 가지고 있는 신체적 및 정신적 요인을 찾아 치료 및 관리를 하여야 한다. 그리고 통증의 비수술적 치료 방법으로 통증의 신경전달을 차단하고 통증의 악순환 고리를 끊고 통증의 만성화를 방지하며 혈류를 개선시켜주는 신경블록법을 시술한다. 신경블록은 뇌척수, 뇌척수신경절, 교감신경절 및 말초 신경 등에 약물을 주입, 가열, 냉각, 가압 등의 방법에 의하여 일시적 혹은 장기간 걸쳐 신경 기능을 정지시키는 시술이 있다. 그리고 통증척도, 증상 및 증후를 근거로 한 다양한 약물요법과 이 외 치료 방법으로 TENS 통증유발점주사 IMS 척추성형술 척수자극술 및 척수강내 약물주입펌프이식술 등의 중재적 시술이 있다. 

통증이 장기간 지속되거나 심한 경우 일상생활을 하는데 지장이 있고 삶의 질이 저하되며, 게다가 불안과 우울을 유발하기도 한다. 이 때문에 만성 통증 환자에서 신체적인 문제뿐만 아니라 정신적인 불안 및 우울증이 발생하는 경우가 많으므로 치료 시 이러한 특성을 항상 고려해야 한다.


 

대표적 통증질환의 치료방법

1) 대상포진후 신경통

말 그대로 대상포진 후 발생한 피부병변은 나아졌으나 지속적인 통증이 한달 이상 지속되는 경우 아급성 대상포진통, 120일이 경과하여도 통증이 지속되면 대상포진후 신경통이라 한다. 60세 이상의 환자에서는 20~50%, 70세 이상에서는 50% 이상에서 따갑고 쑤시고 찌르는 지속적인 통증이 나타나기 때문에 적극적인 통증조절이 필요하다. 주요 치료법으로는 항경련제, 항우울제, 진통제와 같은 약물치료뿐 아니라 자율신경차단술, 경막외 신경차단술 등으로 통증을 조절하는 것이 통증에 의한 후유증으로 저하된 삶의 질을 회복시킬 수 있다.

 

2) 삼차신경통

얼굴의 삼차신경 분포 부위 특히 볼, 잇몸, 턱의 상악신경과 하악신경에 편측으로 많이 나타나는 전기자극 같은 찌르는 통증이 음식을 씹거나 양치질할 때, 세수할 때, 말할 때, 또한 바람이 불 때 주로 나타나는 질환이다. 항경련제의 약물치료가 기본적인 일차 치료이지만 약물치료에 점차 효과가 없어지는 환자 및 부작용으로 통증 조절이 어려운 환자는 삼차신경차단술이나 고주파 열응고술, 삼차신경절의 풍선압박법등 시술이 필요하기도 한다.

 

3) 복합부위통증 증후군

외상(대부분 골절상, 관절이 접질리거나 삐는 경우, 타박상), 수술이후, 중추신경계 조직들에 대한 직접적인 손상으로 대부분 한 개의 사지에 발생하는 지속적 통증, 이질통, 통각과민과 부종, 피부변화, 발한의 변화, 운동 이상등을 동반한 만성 신경병증 통증  증후군 중에 진단과 치료가 어려운 질환이다. 명확한 병태생리적인 원인이 아직까지 밝혀지고 있질 않아 치료는 어떠한 단독 치료가 있기 보다는 약물치료, 중재적 통증치료, 심리치료, 물리치료등 다학과적 치료가 필요하다. 통증크리닉에서 증상완화 목적으로 교감신경차단술, ketamine, lidocaine 등의 지속적 정주법, 경막외 clonidine, 척수자극술 등을 시행하고 있다.

 

4) 외상 관련 급성통증

외상성 뇌손상, 폐좌상, 다발성 상하지 절단, 다발성 골절, 혈관 손상 등의 다발성 외상에 수반되는 통증과 이를 의학적으로 치료하기 위한 수술적 처치에 따른 통증을 포함한다. 외상치료에 있어 통증조절은 특히 중요한데, 통증관리가 제대로 이루어지지 않을 경우에 만성통증과 외상후 스트레스 장애로 발전하게 된다. 따라서 통증치료는 외상으로 인한 손상 시점부터 적극적인 초기 통증치료와 함께 지속적인 통증관리가 이루어져야 한다. 치료로는 진통제, 항경련제, 국소마취제 같은 약물학적 중재와 경막외 진통, 부위마취, 환자조절 진통법, 경피신경전기자극치료 같은 통증 완화 시술 등이 있다.

 

5) 섬유근통

별다른 기질적 질환이 발견되지 않음에도 불구하고 반복적이고 만성적으로 신체 여러부위의 근골격계 통증을 호소하는 경우에 일차적으로 의심할 수 있는 흔한 질환중 하나이다. 주로 중년이상 여성에서 호발하며 대개 약간 모호하지만 전신에 걸쳐 나타나는 쑤시는 듯한, 염증이 생긴 것 같은, 칼로 찌르는 듯한 양상을 보이고 대부분의 환자에서 수면장애를 호소한다. 치료는 개개인의 증상에 맞추어 개별적으로 이루어져야 하는데 목적은 통증을 줄여주고 기능의 회복을 도모하는 것이며 약물요법을 포함하여 에어로빅과 같은 유산소운동이 효과적이며 저강도의 운동프로그램을 꾸준히 하는 것이 필요하다. 약물요법이 효과적이지 않거나 부위에 따라 급성적인 악화를 경험하는 경우 근육의 통증유발점 주사나 신경차단술이 효과적일 수 있다.

 

6) 오십견(동결견 또는 유착성 관절낭염)

대부분에서 특별한 외상이 없거나 경미한 외상 후에 어깨관절 부위에 둔통이 시작되어 서서히 통증이 심해지면서 관절 운동의 제한이 나타나는 40~50대에 많이 발생하는 질환이다. 특히 누워있는 자세에서 증상이 심해져 야간통이 발생하는 경우가 많아 수면에 지장을 준다. 치료는 통증조절과 함께 수동적 관절운동을 통한 관절 운동 범위의 회복이다. 통증조절로는 스테로이드 관절내 주입, 견갑상신경 차단술, 중재적 미세유착박리 및 신경자극술(IMNS), 관절낭 팽창술등과 통증을 유발하지 않는 범위에서 진자운동, 손가락으로 벽 걸어 오르기 등의 자가 운동 치료방법을 꾸준히 시행하는 것이 바람직하다. 6개월 이상 보존적 치료에도 반응이 없거나 악화되는 경우 관절경을 이용한 수술적 치료를 고려할 수 있다.