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유방암

[진료과] 외과, 혈액종양내과, 방사선종양학과        [관련 신체기관] 유방


유방암은 유방조직에 생기는 암을 말한다. 유방을 구성하는 조직 중 모유를 만드는 소엽(lobule)과 모유가 나오는 관(duct)을 이루는 상피세포에서 발생하는 암을 유방암이라 한다. 유방암의 50~70%는 관에서 발생하는 침습성 관암이며, 10~15%는 침습성 소엽암, 나머지 15~20%는 점액암, 유두암 등이다. 


원인

유방암은 전 세계적으로 여성암 발생률 1위를 차지하고 있고, 국립암센터의 <2011년 암 통계보고서>에 의하면 우리나라 여성암 중에서 갑상선암이 1위, 유방암이 2위를 차지하였다. 지난 10년간 유방암 발생률은 꾸준히 증가하여 연간 증가율이 6.1%로 10만명당 발생율이 1999년에 24.5명에서 2011년 50.0명으로 약 2배 정도 증가하였다. 이처럼 유방암이 증가한 이유에는 여러가지 위험인자가 기여할 수 있는데 빠른 초경, 늦은 폐경, 늦은 임신과 출산, 서구화된 식생활, 여성의 사회활동 증가에 따른 음주/흡연의 증가, 현대사회의 특성상 다양한 직업군의 발생에 따른 불규칙한 생활패턴과 스트레스 강도의 증가, 환경적 요인 등이 있다.

 

증상 

유방암을 의심할 수 있는 증상으로는 유방덩이나 혹, 피부 변화, 유두 함몰, 유두 분비물, 겨드랑이 림프절 종대 등이 있다. 최근에는 유방암 검진이 증가하면서 증상없이 유방촬영이나 초음파 검사에서 이상소견이 발견되어 오는 경우가 증가하였다. 유방암에서 드물게 통증이 동반될 수 있지만 대부분의 유방통은 생리적인 호르몬 변화이나 체중 증가, 다른 신체적 원인 때문에 발생하는 경우가 흔하다.


< 유방암의 위험인자와 고위험군>

유방암의 위험인자로 이른 초경과 늦은 폐경, 늦은 첫 출산, 모유 수유, 음주 등이 있다. 개인적인 요소로는 여성, 고령, 유방암의 가족력, 유방암의 과거력 등이 중요한 위험인자이다. 조직학적으로는 유관내 유두종, 비정형 유관내 상피증식증, 비정형 소엽증식증, 소엽 상피내암, 관 상피내암 등의 병변을 가진 경우 유방암 발생률이 높다.

대표적인 유방암의 고위험군은 가족성 유방암과 유전성 유방암이다. 직계가족 중 2명 이상 유방암으로 진단받은 경우 가족성 유방암을 의심해볼 수 있다. 가족성 유방암의 일부는 유전적인 소인이 동반될 수도 있지만 유전성 없이 가족력이 있는 경우를 말한다. 

유전성 유방암은 고투과성 유전자 변이 때문에 유방암이 발병하는데, 대표적으로 BRAC 1/2 유전자 돌연변이가 있다. BRCA 1/2 돌연변이 보인자의 유방암 발생률은 70세까지 36~87%로 보고되고 있고, 평균 65%이다. BRCA 1/2 변이가 있는 경우, 젊은 나이에 유방암이 발생하거나 가족력 중에 유방암이나 난소암, 양측성 유방암, 남성유방암, 다발성 암환자가 있을 수 있다. 그 밖에도 젊었을 때 흉부에 중등도 이상(1~3Gy)의 전리 방사선이 조사되면 유방암의 위험이 증가한다.


진단 

1) 유방 자가진단

30세 이상의 여성은 생리가 끝난 뒤 1주일째 되는 날 유방과 겨드랑이를 만져보고 비정상적으로 만져지는 몽우리, 유두분비물, 피부의 변화 유방의 비대칭성, 형태의 변화 등을 관찰하고 이상이 있다고 느껴지면 유방전문의를 찾아가야 한다.


2) 유방정기진찰

유방암 초기에는 여성 스스로 유방의 변화를 구별하기 힘든 경우가 많다. 우리나라 유방암의 발생 연령대 분포를 보면 40대, 50대, 30대순으로 많이 발생하므로 40대부터 1년에 한번씩 유방전문의의 진찰을 받도록 권장한다.   


3) 유방촬영술

일반적으로 건강검진때 시행하는 선별 유방촬영술은 유방암을 조기에 발견하여 유방암 환자의 사망률을 감소시키는 것이 목적이다. 여성의 나이, 유선조직의 밀도,  폐경 유무에 따라 유방촬영술의 민감도도 차이가 나는데, 폐경전 여성에서는 고밀도 유방이 많아 유방촬영술의 민감도가 낮고 폐경후 여성에서는 민감도가 높다. 석회화 병변을 발견하는데는 다른 검사보다 유방촬영술의 민감도가 매우 높아서 유방암 선별검사에 널리 사용된다. 40세부터 1~2년 간격으로 유방촬영술을 시행하는 것이 권장된다.


4) 유방초음파

유방촬영술에서 고밀도 유방이거나 혹의 음영, 유선구조의 변형, 유선비대칭, 군집성 미세석회가 관찰될 때 유방초음파 검사를 추가적으로 시행할 수 있다. 유방초음파는 유방촬영술에서 감별이 어려운 정상 유선조직과 혹을 감별할 수 있을 뿐아니라 혹의 모양이나 크기, 혈류분포, 겨드랑이 림프절 종대 등도 같이 관찰할 수 있어 혹의 악성유무를 판단하는데 도움이 된다. 유방촬영술에서 관찰된 석회화가 있다면 유방초음파 검사를 통해 석회화에 동반된 혹이 있는지도 관찰할 수 있다. 또한 조직검사가 필요한 경우 초음파 유도하에 정확한 병변을 조직검사 할 수 있다.


5) 조직검사

만져지는 혹이 있거나 유방촬영술이나 유방초음파에서 암이 의심되는 병변이 있는 경우 조직검사를 하여 확진한다. 세침세포검사나 중심바늘생검, 맘모톰 등을 이용해 조직검사를 할 수 있다. 


6) 유방단층자기공명촬영(Breast MRI)

유방촬영술과 유방초음파검사로는 특성을 파악하기 어려운 병소가 있거나, 실리콘이나 파라핀이 실질내 주입된 유방의 유방암 선별검사를 위해 유방암 진단후, 수술전 유방암의 침윤범위 및 다발성 병변의 유무를 확인하기 위해 MRI검사를 시행할 수 있다.

 

치료

1) 수술  

수술은 유방암조직을 외과적으로 제거하고 동시에 겨드랑이 림프절 전이 유무도 확인하여 수술범위를 결정한다. 유방수술은 암 조직을 포함한 유방조직의 일부만을 제거하는 유방보존술과 유방조직 전체를 절제하는 유방절제술이 있다. 유방의 절제범위는 암의 크기와 수, 병변의 위치와 범위에 따라 결정하게 된다. 겨드랑이 림프절 수술은 수술전 검사에서 겨드랑이 림프절 전이가 의심되지 않는 경우 먼저 감시 림프절 생검을 시행하여 전이가 있는 경우에만 겨드랑이 림프절 청소술을 시행하게 된다.

 

2) 유방재건술

최근 조기진단으로 유방암의 생존율이 크게 향상되면서 암 치료 후 삶의 질에 대한 관심이 증가하였다. 또한 젊은 연령대의 유방암 환자의 비율이 높은 우리나라의 경우 유방재건술을 시행하는 사례가 점점 증가하고 있는 추세이다. 유방암 수술후 변화된 유방의 형태와 모양을 복원시켜주는 수술을 종양학적 ‘유방재건술이라 하는데, 유방암 수술과 동시에 즉시 시행하거나 수술과 항암화학요법 및 방사선 치료가 끝난 뒤 시행하기도 한다. 유방재건의 시기는 환자의 병기나 상태를 고려하여 결정하는 것이 중요하다.


3) 항암화학요법

암세포는 처음 발생한 암조직을 벗어나 혈관이나 림프관을 통해 다른 장기로 이동하는 성질이 있다. 특히, 종양의 크기가 클수록, 암세포의 생물학 특징이 나쁜 예후와 관련 있을수록 혈관 혹은 림프관을 통한 전이의 가능성은 더 크다. 유방암이 진단되면 수술전 타 장기로의 전이 유무를 알아보기 위해 혈액검사, 흉부 엑스레이, 복부골반 CT, 뼈 스캔, PET-CT 등의 검사를 시행한다. 하지만 암의 크기가 너무 작거나 눈에 보이지 않는 미세 전이의 유무는 정확히 알기 어렵다. 따라서 현재로써는 일부 아주 초기의 유방암을 제외하고는 보조적 전신 항암화학요법을 시행한다.

항암화학요법은 수술전 항암화학요법과 보조적 항암화학요법으로 나뉜다. 수술전 항암화학요법으로 암의 크기를 줄여 수술이 불가능한 병변을 수술이 가능한 병변으로 변화시키거나 유방보존을 원하는 환자에서 유방보존률을 높일 수 있다. 또한 전신치료를 빨리 시행함으로써 미세전이 병소를 좀더 일찍 치료할 수 있으며 항암제 치료후 암의 크기변화를 관찰하여 항암제에 대한 암세포의 감수성을 직접 확인할 수 있는 장점이 있다. 그렇지만 항암제에 대한 반응률은 환자마다 다양하여 종종 반응이 거의 없거나 암이 진행하는 경우도 발생하게 된다. 따라서 수술을 먼저 시행할 것인지 항암화학요법을 먼저 시행할 것인지는 환자의 유방보존에 대한 요구나 병기 등을 고려하여 전문가와 상의하여 결정하는 것이 바람직하다.


4) 방사선치료

방사선치료는 유방암 수술후 동측 유방조직 혹은 흉벽, 겨드랑이에 방사선을 조사하는 것으로 유방암의 국소구역재발을 낮추어 궁극적으로는 생존률을 향상시키기 위해서 시행한다. 방사선 치료 기간은 보통 6~8주로 유방보존술을 했는지 유방전절제술을 했는지에 따라, 암이 흉벽이나 피부를 침범했는지, 겨드랑이 림프절 전이가 얼마나 있는지에 따라 방사선 조사범위나 횟수가 달라진다. 전이성 유방암의 경우 뼈 전이와 뇌 전이가 빈번한데 이럴 때 방사선치료가 도움이 될 수 있다. 뼈 전이가 있는 경우 통증 완화 및 골절 예방을 위해, 뇌 전이는 신경 장애나 두통을 예방하기 위해 방사선 치료를 시행할 수 있다. 


5) 호르몬요법

유방암의 60~70% 정도가 에스트로겐 수용체 혹은 프로게스테론 수용체 양성인 호르몬 민감성 암이다. 호르몬 민감성 유방암을 진단받은 환자는 유방암 수술후 항암화학요법 및 방사선 치료가 끝난 뒤 추가적으로 호르몬 요법을 시행하게 된다. 타목시펜(tamoxifen)과 같이 에스트로겐이 유방에 작용하지 못하도록 차단하는 약제나 아로마타제 억제제(aromatase inhibitor)와 같이 지방조직에서 에스트로겐의 생성을 억제하는 약제를 사용한다. 또한 폐경전 여성의 경우 난소 기능을 억제하는 약제를 사용하기도 한다. 약제의 선택과 사용기간은 유방암 환자의 병기, 암의 조직생물학적 특징, 폐경유무, 환자의 기저 질환 등을 고려하여 결정한다.


6) 표적치료제

표적치료제는 비교적 최근에 개발된 약제들로 유방암 세포에서 과발현되는 유전자 및 단백을 표적으로 하는 약제이다. 대표적으로 유방암의 15~25%에서 HER2 유전자가 과발현되는데 이러한 환자에서 HER2 단백을 표적으로 하는 헐셉틴(Herceptin)이라는 약제를 사용할 수 있다. 그밖에도 다양한 표적치료제들이 개발되고 있어 이들 약제로 인한 유방암 환자의 생존률이 향상되길 기대하고 있다.


7) 재활치료

유방암 수술시 겨드랑이 림프절 수술을 같이 시행하게 되는데 종종 수술한 쪽 팔에 림프부종이 생길 수 있다. 림프부종이 생기면 부은 부위의 피부를 깨끗한 상태로 유지하고, 림프순환을 개선시킬 수 있는 적절한 운동을 규칙적으로 시행해야 한다.  


유방암 예방을 예방하려면 

유방암을 예방하기 위해서는 건강한 식생활 습관을 유지하고 스트레스를 피하는 것이 좋지만 현대를 살아가는 여성들에게 쉬운 일은 아니다. 또한 환경오염이나 유전적인 소인에 의한 유방암의 발병은 개인적 차원의 예방이 쉽지 않기 때문에 정기적인 검진을 통한 조기발견이 더욱 중요하다. 

한국유방암학회에서는 40세 이상의 한국여성에게 매년 혹은 2년마다 유방 전문의 진찰과 선별 유방촬영술을 권장하고 있는데, 정기적인 유방검진을 통해 암으로 발전할 수 있는 고 위험 병변을 발견하여 유방암을 예방할 수 있다. 또한 정기검진을 통해 암을 초기에 발견하게 되면 완치율도 높아 환자의 생존율을 높이는데 도움이 된다.