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이달의 건강정보

월별 주의해야 할 질환을 알려드립니다.


만병의 근원 비만, 고도비만은 얼마나 더 위험한가?

비만은 그 자체로도 삶의 질을 크게 떨어뜨린다. OECD 자료에 따르면 비만한 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 수명이 10% 감소할 뿐 아니라, 소득이 18% 적었고 건강관리 비용은 25% 증가했다. WHO는 2020년 비만으로 유발된 암·당뇨병·심혈관질환 등으로 사망하는 사람이 전체 사망자의 73%에 달할 것이라고도 경고했다. 더욱이 일반적인 비만보다 고도비만의 경우 합병증의 위험이 더 크다고 알려져 있다.
코로나19로 생긴 신조어 ‘확찐자’라는 우스갯소리에 마냥 웃을 수 없는 고도비만. 비만과의 전쟁에서 승리하기 위해서 비만과 고도비만의 위험성에 대해 제대로 알고, 작년부터 고도비만 환자를 대상으로 급여화된 비만대사수술과 수술 후 관리법에 대해 알아보고자 한다.



1. 비만 < 고도비만 < 초고도비만
비만은 체지방이 과다하게 축적된 상태로 세계보건기구에서는 인종이나 성별과 관계없이 체질량지수(BMI, 체중을 키(미터)의 제곱으로 나눈 값)가 25kg/m2(이하 단위 생략) 이상이면 과체중, 30이상이면 비만으로 정의한다. 하지만 한국인을 포함한 아시아인들은 25 이하에서도 당뇨병 및 심혈관계질환 위험이 증가하고, 동일한 체질량지수에서 서양인에 비해 복부지방과 체지방률이 높다.

이에 우리나라에서는 비만의 수준을 3단계로 구분한다. 성인 기준 체질량지수가 25이상이면 비만(1단계 비만)으로 진단하고, 30이상은 고도비만(2단계 비만), 35이상은 초고도비만(3단계 비만)으로 분류한다. 또한 허리둘레가 남자90cm, 여자85cm 이상일 때 복부비만으로 진단한다. 이러한 분류는 비만의 수준이 높고 복부비만을 동반한 경우 비만 관련 합병증의 발생위험이 높아지기 때문이다.


근육량이 부족한 경우 체질량지수는 비만 기준 아니지만 체지방이 과다할 수 있어 근육소실형 비만(마른 비만)이 될 수 있다. 또한 체성분 측정에서 팔다리 근육량과 체중의 비율 또는 키 제곱값의 비율, 체질량지수의 비율이 근육소실인 상태이고, 체질량지수가 25인 경우에는 근육소실형 비만으로 진단한다. 노인에서 근육소실형 비만은 단순한 비만보다 대사증후군, 심혈관계질환 위험성, 인슐린 저항성 위험이 증가하므로 특히 중요하다.


2. 합병증이 무서운 비만
비만과 관련된 질병은 과도한 체중 자체로 인한 문제와 체지방 과다로 인한 대사적 문제로 구분할 수 있다.

과도한 체중으로 인한 합병증들
폐색전증, 하지정맥류, 정맥혈전색전증, 위식도역류, 탈장, 수면무호흡증, 긴장성요실금, 임신합병증(난산, 제왕절개 위험), 허리통증, 골관절염, 족부질환, 대퇴부 감각이상증, 수술 중 마취위험 증가, 심리적 문제(자존감 저하, 삶의 질 감소, 우울증 등)

과다한 체지방으로 인한 합병증들
관상동맥질환, 고혈압, 허혈성 뇌경색, 심부전, 동맥경화증, 담석, 비알코올성 지방간, 제2형 당뇨병, 대사증후군, 이상지질혈증, 고요산혈증, 통풍, 암(유방암, 자궁내막암, 난소암, 전립선암, 식도암, 위암, 대장암, 간암, 췌장암, 담낭암, 신장암, 백혈병, 림프종 등), 월경이상, 다낭성난소증후군, 불임, 산모 임신 합병증(임신당뇨병, 임신고혈압, 유산, 임신중독증), 태아기형, 신질환, 특발성 두개뇌압상승, 치매, 피부감염, 치주질환, 흑색가시세포증

비만과 관련된 대표적 합병증은 제2형 당뇨병이다. 제2형 당뇨병의 위험은 정상 체중을 지닌 경우보다 체질량지수가 27~30인 경우 약 2배 증가하고 이보다 높은 경우 약 3배 증가한다. 또한, 심혈관계질환의 경우 비만일 때 고혈압 위험이 2.5~4배, 관상동맥질환 위험이 1.5배, 심혈관계질환에 의한 사망위험도가 1.5배 증가한다.

고도비만일 경우 이러한 합병증의 위험이 더 높아진다. 국민건강보험공단 자료에 따르면 20-39세 청장년층을 9년간 추적한 결과 초고도비만(3단계 비만)인 경우 정상체중을 지닌 경우에 비해 당뇨병의 발생 위험이 43배, 고혈압의 발생위험이 9배, 심근경색의 발생 위험이 4배, 뇌졸중의 발생위험이 4.4배 증가했다.


3. 스스로 관리가 어려운 고도비만, 수술로 치료한다! 비만대사수술
비만대사수술은 다음과 같은 경우이면서 건강보험 적용대상이 되고 다른 방법이 없다고 판단될 때 고려한다. 첫째, 식이요법, 운동요법 등 노력을 하지만 본인의 의지가 약하거나 검증되지 않은 수많은 다이어트 시도로 요요현상을 야기해 체중감량을 포기한 경우. 둘째, 당뇨, 고혈압, 수면장애 등의 비만 관련 동반질환으로 여러 비용이 발생하고 일상생활이 불가능한 경우. 셋째, 스트레스로 인한 폭식증과 같은 섭식 장애 등이 유발되는 경우가 해당된다. 이 외에도 여러가지 경우가 고려될 수 있다.

비만대사수술은 비만 환자의 생활 습관(나이, 담배력, 음주력, 폭식장애 정도 등)과 환경(가족력, 경제 상황, 일상생활 정도 등) 등을 고려하여 환자와 보호자, 의료진이 충분히 상의하여 환자에게 최선이라고 판단되어지는 방법으로 결정한다. 수술 방법에는 위밴드수술, 위소매절제술, 루와이우회술 등 다양한 비만대사수술이 있다. 신해철씨 사건 이전의 대표적인 비만대사 수술이었던 위밴드수술은 더 이상 시행하지 않고 최근에는 위소매절제술과 루와이 위 우회술을 주로 시행하고 있다.

* 초과체중감소율=(최초체중ㅡ수술 후 체중) / (최초체중ㅡ이상체중) X 100
* 이상체중은 BMI 25에 해당하는 체중

건강보험 적용대상은? (2019년 1월 1일부터)
대상은 18세 이상이거나 뼈 성장종료가 확인되고 비수술적 치료로도 효과를 얻을 수 없는 비만 환자 중에서 아래 항목 중 하나에 해당되는 경우이다.
1) 체질량지수 35kg/m2 이상으로 고도비만인 경우
2) 체질량지수 30kg/m2 이상이면서 합병증(제2형 당뇨, 고혈압, 고지혈증 등)을 동반한 경우
3) 27.5kg/㎡≤체질량지수<30kg/㎡ 이면서 제2형 당뇨환자에게 위소매절제술 및 루와이형 위 우회술을 시행하는 경우(선별급여로 본인부담률 80%)



4. 수술 후 관리도 중요! 비만대사수술 후 관리법

1) 수술 후 정신건강의학과 진료 필요하다! 왜?
비만대사수술을 받으러 오시는 분이 정신건강의학과 협진을 받으러 오면 ‘내가 왜 정신건강의학과 진료는 봐야 하는가?’에 대한 의문을 갖는 경우가 많다.
비만의 경우 폭식이나 과식이 그 원인인 경우가 많고, 폭식장애로 진단을 받을 수 있는 사람이 이 사실을 모른 채로 수술을 받으러 오는 경우도 있다. 폭식이나 구토의 습관을 가지고 있는 사람이 수술을 받게 되면, 수술 후 체중 감소를 방해할 수 있기 때문에 이에 대한 치료는 필수적이다. 정신건강의학과에서는 비만대사수술을 받는 환자의 식습관과 이상섭식행동을 조사하여 이에 대한 치료가 필요한 경우 도움을 줄 수 있다.
또한 비만한 사람에서 우울, 불안이 더 높은 수준으로 발생한다는 것은 놀라운 일이 아니다. 한 연구에 따르면 체질량지수가 40이 넘는 사람들을 조사했더니 70%가 불안을, 84%가 우울을 호소했다는 보고도 있다. 이러한 경우 항우울제나 항불안제 등의 치료가 필요할 수도 있고, 경우에 따라 심리치료가 도움이 될 수도 있다. 이러한 정신건강의학적 치료가 비만대사 수술 후의 체중감소에 도움을 줄 수 있으며, 수술 후 시간이 많이 경과한 후 다시 체중이 증가하는 것을 막을 수 있는 방법이 되기도 한다.

2) 수술 후 꾸준한 관리를 위해 필요한 요소들
수술에 따라 차이는 있지만 수술 후 약 3개월간은 식사 관련 어려움이 발생할 수 있으며, 후기 합병증으로 소화흡수 장애로 인한 철분, 비타민 B12, 엽산, 지용성 비타민 결핍이 발생할 수 있다. 임신을 원하는 경우 수술 후 일반적으로 체중 감소가 급속하게 일어나는 시기인 수술 후 1년까지는 권하지 않는다. 임신을 계획 중이라면, 수술 후에 올 수 있는 철, 칼슘, 엽산, 비타민 B12, 단백질 및 지용성 비타민에 대해서 일반 수술 환자들보다 더 충분한 양의 보충이 필요하다. 수술 후 임신할 경우 구토, 위장관 출혈, 빈혈, 자궁내 성장 억제, 비타민과 무기질의 결핍증 등이 초래될 수 있어 수술 후 관리에 더 신경을 써야 한다. 또한 비만 대사수술을 받은 경우 골절 위험이 증가한다는 보고를 고려할 때 칼슘과 비타민D 보충 (구연산칼슘 보충제 1200-1500mg, 비타민D 매일 3000IU)이 중요하다.

3) 수술 후 효과적이고 안전한 관리를 위해서는 다학제 진료가 중요하다.
수술 후 초기부터 전문영양사에 의한 단계적 식사계획과 식사 진행과정에 대한 영양교육이 필요하다. 영양소 결핍 예방을 위해 매일 하루 필요량의 100%를 함유하는 고역가 종합비타민 무기질제제를 섭취해야 하고, 복합탄수화물을 가급적으로 섭취하고 정제된 당은 체중 증가, 덤핑증후군, 및 고혈당증의 원인이 될 수 있으므로 제한해야 한다. 1일 1000-1400 칼로리의 저지방 저열량식사를 하면서 필수지방산 섭취를 병행해야 한다. 단백질 섭취는 1일 60-80g이 필요하며 충분한 수분 섭취가 중요하다. 주 5회의 유산소 운동을 1주에 150-300분 유지하고 걷기와 같은 저충격 운동을 하면서 근력운동을 주 2회 병행해야 한다.


5. 비만하면 감염성 질환(코로나19)에 더 취약한가?

코로나19로 인해 사람들의 불안과 경각심이 날이 갈수록 높아지고 있는 상황에서 고령자, 비만 등 기저질환이 있는 경우 사망자 비율이 높아진다는 보도도 나오고 있다. 비만이 코로나19 감염에 취약할 가능성은 예비연구에서 알려졌다. 중국 심천 자료 분석 결과 과체중과 비만인 경우 코로나19 감염 위험이 86%, 142% 높았고 정상 체중 환자에 비해 심한 폐렴 발병 위험이 증가했다. 뉴욕에서 코로나19 감염 환자를 분석한 결과에서도 체질량지수 40kg/㎡는 7세 이상 입원 환자에서 입원 위험요인 순위 2위(1위는 65세 이상) 이었다. 또한 프랑스에서 실시한 소규모 연구에서 침습성 기계적 인공호흡 필요성은 다른 동반 질환과 상관없이 체질량지수 ≥35kg/㎡와 관련이 있었다.
한편, 폐렴을 동반한 비만 환자의 사망위험이 비만하지 않은 경우에 비해 낮을 가능성도 알려졌다. 더 많은 관련 연구에 의해 비만이 코로나19 관련 발생 및 바람직하지 않은 예후에 더 취약할지 알려질 것으로 기대한다.
그럼에도 미국 질병관리 본부에서는 고도 비만은 COVID-19의 주요 합병증인 급성 호흡 곤란 증후군 발생 위험을 증가 시키고 고도 비만 환자는 코로나19 감염 시 예후가 안 좋은 심각한 만성 질환 동반 위험이 높기 때문에 코로나19 감염 고위험군에 고도 비만을 포함했다.

질병의 심각성에 따라 선택할 수 있는 치료적 방법이 달라져야 한다. 고도비만을 가진 환자에게 비만대사수술은 치료적 선택 범위를 확장할 수 있는 기회를 제공한다. 비만이 장기간의 에너지 과잉 상태로 인한 체지방 과다상태라면 비만대사수술은 장기간 에너지 부족상태를 유도해서 과잉 체지방 상태를 정상 체지방 상태로 전환하는 과정이고 이로 인해 비만과 동반된 신체적·정신적 문제들도 수술에 의해 완화될 수 있다. 그러나 비만대사수술로 인해 2차적으로 고려해야 할 영양문제와 수술 관련 합병증, 비만을 조장하는 생활습관의 개선은 지속적 관리가 필요하므로 수술의 장·단점을 충분히 이해하는 것이 중요하다.