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충무아트홀 건강강좌 내용
[2018-04-10] 흉막염과 농흉의 진단과 치료
  • 등록일2018.10.04
  • 조회수823
흉막염과 농흉의 진단과 치료


1. 흉막과 흉수
흉막은 20㎛ 두께의 얇은 막으로 폐의 겉표면을 덮는 장측흉막과 가슴 안 구조물(갈비뼈, 횡격막, 심장)을 덮는 벽측흉막으로 나뉩니다. 장측흉막과 벽측흉막 사이 공간이 흉강이며, 5~10cc 정도의 흉수가 들어 있습니다. 흉수는 윤활유 역할을 하여 호흡이 원활하게 이루어지게 도와줍니다. 호흡 시 폐가 수축과 팽창을 반복할 때 폐의 표면이 직접 가슴벽에 닿지 않게 하여 폐와 가슴벽의 마찰을 줄여줍니다.

2. 흉막염 및 농흉의 발생
흉수는 흉막에서 생성되어 벽측흉막의 림프관으로 흡수됩니다. 생성되는 흉수와 흡수되는 흉수의 양이 적절히 조절되어 일정한 양의 흉수가 존재하게 됩니다. 어떤 원인으로 흉수의 생성이 증가하거나 흡수가 감소하면 흉강에 흉수가 증가하게 됩니다. 이러한 상태를 흉막염 혹은 늑막염이라고 합니다. 흉막염의 흔한 원인인 세균 감염에 의해 고름과 같은 흉수가 흉강에 고이면 농흉이라고 합니다. 농흉은 오랜 치료기간이 필요하며, 합병증이 발생하거나 후유증을 남기기도 합니다.

3. 흉막염의 분류와 원인
흉막염은 흉수가 맹물에 가까운 여출성흉막염과 농처럼 진득한 삼출성흉막염으로 나뉩니다. 여출성흉막염은 폐나 흉막 질환이 아닌 간, 심장, 콩팥 같은 다른 장기의 질환으로 인해 이차적으로 발생합니다. 심부전증, 만성 신부전증, 간경화 등에 의해 맹물에 가까운 맑은 흉수가 흉강에 고입니다. 삼출성흉막염은 폐나 흉막에 염증이 있는 경우 발생합니다. 흔히 폐렴, 폐농양, 폐결핵처럼 폐에 세균이나 바이러스 감염이 있을 때 발생합니다. 병원균으로는 결핵균, 폐렴쌍구균, 연쇄상구균, 포도상구균 등의 화농균 등이 있습니다. 암이 흉막에 퍼진 경우에도 발생할 수 있습니다. 그 외에 식도파열, 췌장염 등의 흉강, 복강내 질환, 그리고 타 장기에서 발생한 암전이에 의해서도 발생할 수 있습니다.

4. 증상
원인에 따라 증상이 다양하며, 흉수 자체에 의한 가슴통증, 호흡 곤란, 기침이 주된 증상입니다.

(1) 가슴 통증
숨을 들이마시거나 기침을 할 때, 날카롭고 찔리는 듯한 통증이 가슴이나 옆구리에 생깁니다. 간혹 흉막염이 생긴 쪽 어깨 통증이 나타나기도 합니다. 염증 발생 초기에는 통증이 심하다가, 흉수가 더 증가하면 통증이 가라앉는 경우도 있어 주의가 필요합니다. 심장, 신장, 간질환에 의해 이차적으로 발생하는 여출성흉막염의 경우 통증이 없을 수도 있습니다.

(2) 호흡곤란
흉강 내에 흉수가 차면 호흡에 사용하는 폐가 압박되거나 심박출량이 감소하여 호흡곤란이 발생합니다. 호흡곤란은 흉강 내 흉수가 500cc 이상 고여 있는 경우 느끼며, 흉수천자로 흉수를 제거하면 호흡곤란이 다소 감소됩니다.

(3) 기침
흉막 염증 때문에 폐가 압박되거나 기관지가 자극되어 기침이 발생합니다. 대개 가래가 없는 마른기침을 합니다. 농흉으로 발전하면 기침할 때에 화농성 객담(썩는 냄새가 동반된 가래)을 동반하기도 합니다.

(4) 기타 증상
폐렴이나 폐농양처럼 감염에 의한 흉막염은 폐감염 자체 증상으로 노란 가래나 고열이 동반될 수 있습니다. 폐결핵과 동반된 결핵성흉막염은 고열보다는 미열이 나면서 식은땀이 날 수 있으며, 입맛이 떨어지고 만성 피로감을 느끼기도 하고 몸무게가 줄면서 빈혈이 동반되는 등의 증상이 나타날 수 있습니다.


5. 진단
대부분 X선 촬영 혹은 옆누움 가슴 X선 사진으로 진단이 가능합니다. 흉수의 양이 적은 경우 초음파나 CT가 필요합니다. 흉막염의 원인을 찾고 적합한 치료를 하기 위해서는 반드시 흉강 내 흉수를 뽑아(흉수천자) 검사를 해야 합니다.

(1) 가슴 X선 촬영
가슴 X선 촬영은 가장 간단하면서 저렴하게 흉막염을 진단할 수 있는 방법입니다. 정면으로 찍는 가슴 X선 촬영은 서있는 자세로 사진을 찍는데, 흉수가 300cc 이상 고여 있지 않을 경우 정상으로 보일 수 있습니다.

(2) 옆누움 가슴 X선 사진
300cc 이하 적은 양의 흉수는 옆으로 누운 자세로 검사하는 옆누움 가슴 X선 사진으로 진단이 가능합니다. 옆누움 가슴 X선 사진은 150cc 정도의 적은 양의 흉수까지 진단이 가능합니다.


6. 치료
흉막염의 원인에 따라 적절한 치료를 받아야 합니다. 여출성흉막염은 흉수 조절 장애를 유발한 근본적인 원인질환을 찾아 치료해야 합니다. 삼출성흉막염은 원인질환 치료뿐만 아니라 흉수가 원활히 제거 되게 하는 조치가 필요합니다.

여출성흉막염
(1) 심부전증: 심장질환을 치료하면서 이뇨제를 복용하면 흉막염은 특별한 합병증없이 치료됩니다. 그러나 심장기능이 더 나빠지고 심부전이 악화되면 반복적으로 흉막염이 발생할 수 있습니다.
(2) 간경화증: 간경화증을 치료하면서 동반된 복수를 조절하면 특별한 합병증 없이 치료됩니다. 흉수가 감소하지 않고 치료가 잘 되지 않을 경우 수술을 시행하여 흉수 배출을 원활하게 하고 호흡곤란의 악화를 막을 수 있습니다.
(3) 신장질환: 만성신부전증에 이차적으로 발생한 경우 혈액투석을 포함한 신장질환의 치료가 필요합니다.

삼출성흉막염
(1) 부폐렴흉막염 혹은 농흉
세균 감염으로 흉막염이 발생한 경우 주치료는 항생제입니다. 그러나 흉막염의 합병증으로 흉막이 두꺼워지거나 흉막의 일부가 서로 달라붙는 유착이 발생하면, 치료기간이 길어지고 치료 후에도 폐가 움직이는 범위에 제한이 발생하여 숨이 찰 수 있습니다. 이러한 합병증을 줄이기 위해 항생제 투여뿐만 아니라 염증성 흉수의 배액(치료적 흉수천자)이 필요합니다.
? 치료적 흉수천자: 치료목적의 흉수천자는 가능한 한 많은 양의 흉수를 뽑아주는 것이 좋습니다. 필요에 따라 반복적으로 시행할 수도 있습니다.
? 흉관 삽관: 흉수에서 세균이 검출된 부폐렴흉수의 경우, 염증수치가 높으면 항생제만으로는 치료가 어렵고 흉막 비후와 같은 합병증이 발생할 수 있습니다. 이 경우 흉관을 삽관하여 흉수를 배액시키는 것이 합병증 예방에 좋습니다. 진단 당시 이미 흉막 유착이 있어 흉수가 국소적으로 고여 있으면 흉관을 삽관하더라도 흉수가 잘 배액되지 않습니다. 배액을 위해 삽입한 흉관 내로 유로키나아제와 같은 섬유소용해제를 투여하기도 합니다.
? 수술적 치료: 흉관삽관 후에도 흉수 배출이 잘 이뤄지지 않으면 전신마취 후 흉막박피술을 시행하기도 합니다. 가슴을 열어 흉강 내 고름을 제거하고 염증이 있는 흉막을 제거하는 수술법입니다.

(2) 결핵성 흉막염
? 항결핵제 복용: 비교적 흔한 결핵성흉막염은 다른 결핵과 동일하게 항결핵제로 치료합니다. 표준처방인 4가지 항결핵제를 6개월 이상 복용합니다. 대부분의 2주 이내 열이 떨어지고 증상이 호전되며, 흉수는 약 12주에 걸쳐 흡수되면서 호전됩니다. 약 50%의 환자에서는 흉막 비후와 같은 후유증이 남을 수 있습니다. 치료하지 않은 경우에도 결핵성흉막염이 저절로 낫는 경우도 있지만, 약 75%에서는 5년 이내에 폐결핵이나 폐외 결핵으로 재발할 수 있어 항결핵제를 반드시 복용해야 합니다. 항결핵제 복용 중 약물의 부작용이 나타날 경우 자의적으로 항결핵제를 중지하지 말고 반드시 담당의사와 약제의 변경이나 조절을 상의해야 합니다.
? 기타 약제 복용: 보조적 치료로 스테로이드 제제나 흉강 내로 유로키나아제와 같은 섬유소 용해제 투여가 증상을 빨리 호전시킬 수도 있다는 보고가 있지만, 아직 확립된 치료는 아닙니다.
? 치료적 흉수천자와 수술적 처치: 호흡곤란이 심할 경우 흉수천자를 시행하여 흉수를 제거해 주는 것이 도움이 될 수 있지만 증상 완화 이외 전체적인 치료경과에는 별 영향을 주지 않습니다. 결핵균이 흉강 내로 침범한 경우나 항결핵제로 치료가 잘 되지 않는 결핵성농흉이 발생하면 흉관을 삽입하거나 흉강경을 이용한 수술적 흉수 배액법을 고려해 볼 수 있습니다.

(3) 악성흉막염
? 항암화학요법: 악성흉막염은 다른 부위의 암이 흉막으로 전이된 상태로 예후가 매우 나쁩니다. 수술은 대부분 불가능하고 항암화학요법이 일부분 도움이 될 수 있습니다.
? 흉막유착술: 악성흉수에서는 흉수의 원인인 악성질환을 근본적으로 치료하기가 어려워 흉수가 지속적으로 증가합니다. 가장 큰 문제는 흉수에 의해 폐가 압박되어 호흡곤란이 발생하는 것입니다. 증상 완화를 위한 치료로 흉막유착술이 있는데, 탈크 등의 약제를 흉관을 통해 흉강으로 투입하여 흉막에 화학적 염증반응을 일으켜 양쪽 흉막을 서로 유착시키는 것입니다. 성공률은 약 70~95% 정도로 양쪽 흉막이 유착되면 흉강에 흉수가 고이지 않게 되고 흉수로 인한 호흡곤란도 호전 됩니다. 시술로 인한 흉통이나 호흡곤란증후군 같은 합병증이 발생할 수도 있습니다.

(4) 바이러스성흉막염
바이러스성흉막염은 대개 흉수의 양이 많지 않고, 특별한 치료없이 저절로 좋아지는 양상을 보입니다.


7. 합병증
흉막염 치료를 적절히 하지 않으면 합병증으로 흉막이 딱딱하게 굳어 두꺼워지는 흉막 비후가 발생할 수 있습니다. 흉막이 경우 두꺼워진 정도에 따라 호흡곤란이나 가슴통증과 같은 증상이 다양하게 나타날 수 있습니다.


유병수 교수 | 인제대학교 서울백병원 흉부외과