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사랑과 정이 넘치는 일산백병원입니다.

HOME > 진료안내 > 의무기록 사본발급 / CD 복사·등록절차 안내

사본발급 CD복사

신청절차

외래

  • 서류영상발급센터 방문,신청
  • 신분증 확인 및 구비서류 제출
  • 수납 및 사본수령

병원(재원)

  • 주치의 면담 후 신청
  • 서류영상발급센터 방문
  • 구비서류 제출 후 수령
  • 진료기록(외래, 입원기록 등), 검사결과(혈액검사, 소변검사, 조직검사, CT판독결과 등), 영상사본(MRI, PET, CT등) 사본발급이 가능합니다.
  • 단, 정신건강의학과 진료기록은 진료과 접수 및 의사상담 후 서류영상발급센터에서 발급 가능합니다.

구비서류

환자동의를 받을 수 있는 경우(의료법 시행규칙 제13조의 3에 의거함)

관련서식

동의서(법정서식) :
HWPHWP 문서
PDFPDF 문서
위임장 :
HWPHWP 문서
PDFPDF 문서
환자동의를 받을 수 있는 경우의 구비서류안내표
신청자 제출서류 비고
환자 본인 본인신분증(제시)  
친족 배우자, 직계존속(부모, 조부모),
직계비속(자녀, 손자),
배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
1. 신청자 신분증 사본  
2. 환자의 신분증 사본 *만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서 *만14세 미만 제외
4. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등 *친족관계 확인서류
지정 대리인 친족 외의 대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 삼촌, 이모, 고모, 친척, 친구, 지인, 보험회사 등 대리인) 1. 신청자 신분증 사본  
2. 환자의 신분증 사본 *만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서 *만14세 미만은 법정대리인이 작성
4. 환자의 위임장

환자동의를 받을 수 없는 경우(의료법 시행규칙 별표2의2)

환자동의를 받을 수 없는 경우의 구비서류안내표
구분 구비서류
환자가 사망한 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 사망사실 확인서류(사망진단서, 제적등본 등)
의식불명, 중증질환의 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 진단서
행방불명의 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 행방불명확인서류(주민등록표등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
의사무능력자인 경우 신청자 신분증 사본, 친족관계증명서(가족관계증명서), 법원의 금치산/한정치산 선고판결문사본 또는 정신과 전문의 진단서 등

발급안내

발급시간 :
평일 8:00~17:00, 토요일 8:00~12:00
문의 :
031)910-9530~9232

발급비용

  • 의무기록 사본발급
    • 기본수수료 : 1매당 1,000원 (1~5매까지)
    • 추가 1매당 : 100원 (6매부터)
  • 영상 CD 복사
    • CD 장당 10,000원
    • DVD 장당 20,000원

    ※ 위의 사본발급 수수료 금액은 [의료법] 제45조의3에 따라 [의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액 기준]에 의거함(2017.9.21부터 적용)

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  • 대표전화 031)920-7114